肾透析相关知识

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一、基础概念：什么是肾透析

入门

肾透析是利用半透膜原理，将血液或腹腔内的液体与透析液进行物质交换，从而帮助肾功能严重下降或急性肾衰竭患者清除代谢废物、多余水分，并纠正电解质紊乱和酸碱失衡的一种肾脏替代治疗。

透析不是“治愈肾病”，也不是所谓“上瘾”。它是在肾脏无法完成基本功能时，帮助维持生命和内环境稳定的治疗方式。

肾脏的主要功能

• 排泄代谢废物：如尿素氮、肌酐、尿酸等。
• 调节水分平衡：排出多余水分，防止水肿、心衰、肺水肿。
• 调节电解质：如钾、钠、钙、磷、镁等。
• 调节酸碱平衡：排出酸性代谢产物，维持血液pH稳定。
• 内分泌功能：分泌促红细胞生成素、肾素、活性维生素D等。
• 参与血压调节、骨代谢和红细胞生成。

透析能替代什么，不能替代什么

急性与慢性肾衰竭透析的区别

• 急性肾损伤（AKI）：部分患者肾功能可恢复，透析可能是短期支持治疗。
• 慢性肾脏病（CKD）终末期：多数需要长期透析或肾移植维持生命。

透析治疗的整体目标

• 维持生命和内环境稳定。
• 减轻尿毒症症状，提高生活质量。
• 减少急性并发症和长期并发症。
• 保护残余肾功能，延缓进一步恶化。
• 为肾移植或肾功能恢复争取条件。

二、透析的基本原理

原理

1. 弥散

溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。例如血液中尿素、肌酐浓度高，透析液中浓度低，毒素就会进入透析液被清除。

2. 对流

在压力差作用下，水分带动溶质一起通过半透膜，类似“冲刷”作用，有利于清除部分中分子物质。

3. 超滤

通过跨膜压将血液中多余水分滤出，是透析脱水的主要机制。

4. 渗透

腹膜透析中常用葡萄糖透析液，利用渗透压差将体内水分吸入腹腔，再排出体外。

透析液常见成分

毒素清除特点

• 小分子毒素：尿素、肌酐、钾等较易清除。
• 中分子毒素：如β2微球蛋白、部分PTH，普通血透清除有限，血液透析滤过可能更好。
• 蛋白结合毒素：与白蛋白结合，常规透析清除较困难。

常用充分性指标

• Kt/V：K代表尿素清除率，t代表透析时间，V代表尿素分布容积。数值越高通常表示透析越充分。
• URR：尿素下降率，反映一次透析前后尿素下降幅度。

影响清除效率的因素

• 透析器膜面积、通量和生物相容性。
• 血流量和透析液流量。
• 透析时间和频率。
• 溶质分子大小、蛋白结合率和分布容积。
• 患者体型、残余肾功能和营养状态。

三、肾透析的主要类型与选择

类型

如何选择透析方式

• 肾功能下降速度和是否可能恢复。
• 心血管稳定性、血压情况、合并症。
• 血管条件是否适合建立动静脉内瘘。
• 腹膜条件、腹部手术史、疝气、感染风险。
• 生活自理能力、家庭支持、卫生条件。
• 工作、学习、出行需求。
• 营养状态、心理状态和患者意愿。
• 当地医疗资源和随访条件。

没有绝对“最好”的透析方式，只有更适合患者当前病情、生活条件和长期管理能力的方案。

四、透析适应症：什么时候需要透析

适应症

急性肾损伤常见紧急透析指征

• 严重高钾血症，尤其伴心电图改变或药物治疗无效。
• 严重代谢性酸中毒，药物难以纠正。
• 急性肺水肿、严重容量过负荷，对利尿剂反应差。
• 尿毒症并发症：如脑病、心包炎、严重出血倾向等。
• 某些药物或毒物中毒，且该毒物可被透析或血液净化清除。
• 严重电解质紊乱，如高钠、低钠等需缓慢纠正时。

慢性肾脏病何时考虑长期透析

慢性透析启动不仅看eGFR，还要结合症状、营养、并发症和生活质量。常见考虑因素包括：

• eGFR明显下降，通常进入CKD 5期，尤其eGFR低于15 ml/min/1.73m²时需密切评估。
• 明显尿毒症症状：恶心、呕吐、食欲差、乏力、瘙痒、失眠、注意力下降。
• 难以控制的水肿、高血压或心衰。
• 反复高钾、酸中毒。
• 营养不良、体重下降。
• 尿毒症性心包炎、脑病、周围神经病变等。

是否开始透析应由肾内科医生综合评估，不建议仅凭单一化验值决定，也不建议无准备地拖延到出现严重并发症才开始。

五、禁忌与相对风险

风险

血液透析

血液透析通常没有绝对禁忌症，但以下情况需谨慎评估：

• 严重低血压或休克未纠正。
• 严重心律失常、急性心肌梗死不稳定期。
• 活动性大出血或极高出血风险。
• 无法建立血管通路。
• 严重精神障碍或无法配合治疗。
• 晚期肿瘤等需综合评估获益与生活质量。

腹膜透析

• 广泛腹腔粘连、腹膜功能差。
• 未修复的腹壁疝、脐疝或腹股沟疝。
• 活动性腹腔感染、严重肠炎。
• 无法进行无菌操作或缺乏家庭支持。
• 严重营养不良、无法耐受蛋白丢失。
• 严重肥胖、多囊肾巨大肾脏等需个体化评估。

六、血液透析的一般流程

流程

透析前

• 测量体重、血压、体温，评估两次透析间体重增长。
• 查看化验：血钾、血红蛋白、钙磷、PTH、尿素氮、肌酐等。
• 检查血管通路：内瘘震颤、导管敷料、有无红肿渗血。
• 确定本次超滤量、透析时间、抗凝方案和透析液参数。

透析中

• 穿刺内瘘或连接导管。
• 预冲管路，排除空气。
• 开始体外循环，监测血压、脉搏、静脉压、动脉压、跨膜压。
• 观察有无低血压、抽筋、头痛、胸闷、寒战等不适。
• 根据情况调整超滤率、钠浓度、温度等。

透析后

• 回血下机，压迫穿刺点止血。
• 测量透析后体重和血压。
• 评估是否达到目标体重，即“干体重”。
• 记录透析过程、不适事件和用药情况。

常见参数范围

七、血管通路：血透患者的生命线

通路

常见血管通路类型

内瘘日常自我检查

• 每天触摸内瘘处是否有“震颤”。
• 听是否有“呼呼”杂音。
• 观察有无红肿、疼痛、渗血、硬结。
• 避免在内瘘侧手臂测血压、抽血、输液、提重物。
• 避免内瘘侧受压睡觉或长时间压迫。

常见并发症

• 血栓形成：震颤减弱或消失，需尽快就医。
• 感染：红肿热痛、渗液、发热。
• 狭窄：静脉压升高、透析流量不足、手臂肿胀。
• 假性动脉瘤：局部反复穿刺形成膨出。
• 窃血综合征：手部发凉、疼痛、麻木。

如果内瘘震颤明显减弱、消失，或出现剧烈疼痛、出血不止、手部发紫发凉，应立即就医。

八、腹膜透析详解

腹透

基本原理

腹膜透析将透析液注入腹腔，利用腹膜作为天然半透膜，使血液中的毒素和水分进入透析液，停留一段时间后将废液排出。

主要方式

腹膜平衡试验（PET）

PET用于评估腹膜转运特性：

• 高转运者：溶质清除快，但葡萄糖吸收快，超滤可能较差，常适合短留腹或APD。
• 低转运者：超滤较好，但溶质清除可能不足，可能需要增加剂量或延长留腹。

常见透析液

• 葡萄糖透析液：常用1.5%、2.5%、4.25%等浓度，浓度越高脱水越强。
• 艾考糊精透析液：适合长留腹，有助于超滤。
• 氨基酸透析液：可补充部分氨基酸，但使用需评估营养和代谢情况。

腹膜炎识别

• 透出液浑浊。
• 腹痛、压痛、反跳痛。
• 发热、恶心。
• 透出液白细胞升高。

腹透液一旦持续浑浊或伴腹痛发热，应尽快联系腹透中心或就医，不可拖延。

腹膜透析优缺点

优点

• 可居家治疗，时间灵活。
• 血流动力学较稳定。
• 有助于保护残余肾功能。
• 无需每次穿刺血管。

不足

• 腹膜炎和出口感染风险。
• 每日需要严格无菌操作。
• 葡萄糖吸收可能增加热量负担。
• 蛋白丢失较多，需注意营养。

九、透析中的抗凝治疗

抗凝

血液透析时血液接触体外管路和透析器，容易凝固，因此通常需要抗凝。但抗凝也会增加出血风险，需要个体化选择。

需要警惕的情况

• 牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑增多。
• 黑便、血便、血尿。
• 透析器或管路频繁凝血。
• 穿刺点长时间出血不止。

十、透析充分性与监测指标

评估

透析充分的表现

• 食欲、体力、睡眠改善。
• 恶心、呕吐、瘙痒等症状减轻。
• 血压、水肿控制较好。
• 血钾、酸碱、磷钙等指标相对稳定。
• 透析后无明显严重疲劳或低血压。

常见目标值（需个体化）

干体重

干体重是指体内没有明显水肿、血压相对稳定、透析中不易低血压时的理想体重。干体重评估不准确会导致脱水过多或容量负荷过重。

十一、饮食与营养管理

饮食

透析患者饮食不是“越清淡越好”，也不是“什么都不能吃”，而是要根据透析方式、尿量、血钾、血磷、营养状态个体化调整。

蛋白质

• 血液透析患者常建议约1.0～1.2 g/kg/天。
• 腹膜透析因蛋白丢失较多，常建议约1.2～1.3 g/kg/天。
• 优选优质蛋白：鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，但需兼顾磷负荷。

能量

• 一般建议25～35 kcal/kg/天，老年人或活动量少者需个体化。
• 能量不足会导致肌肉减少、免疫力下降。

钠盐

• 多数患者需限盐，食盐常建议每日低于5克，严重者更低。
• 少吃腌制品、酱菜、火腿、方便面、外卖重口味食物。
• 控盐有助于减轻口渴、水肿和高血压。

钾

• 高钾血症可致心律失常甚至猝死。
• 血钾高时应限制高钾食物：香蕉、橙子、橘子、猕猴桃、土豆、蘑菇、紫菜、低钠盐等。
• 蔬菜可切小块浸泡、焯水后再烹调，有助于降低钾。

磷

• 高磷可引起瘙痒、血管钙化、骨病和甲状旁腺功能亢进。
• 少吃动物内脏、坚果、可乐、加工肉制品、奶酪、浓肉汤等。
• 磷结合剂应随餐服用，才能结合食物中的磷。

水分

• 无尿或少尿者需严格限水。
• 常用估算：前一日尿量 + 500 ml左右，具体遵医嘱。
• 两次血透间体重增长最好控制在干体重的3%～5%以内。

十二、常见药物管理

用药

• 降压药：根据血压、透析日与非透析日调整，部分药物透析前可能需暂停，遵医嘱。
• 磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等，需随餐服用。
• 活性维生素D及类似物：用于调节钙磷代谢和PTH。
• 拟钙剂：用于部分继发性甲状旁腺功能亢进患者。
• 促红细胞生成素（ESA）：治疗肾性贫血，需监测血红蛋白，避免过高。
• 铁剂：缺铁时补充，静脉或口服，需监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度。
• 降糖药/胰岛素：肾功能差时药物代谢改变，低血糖风险增加，需调整剂量。
• 抗凝/抗血小板药：根据心血管风险和出血风险权衡。
• 抗生素：很多药物需根据肾功能或透析清除情况调整剂量。

透析患者不要自行服用止痛药、草药、保健品或“护肾偏方”。很多药物可能加重肾损害、引起高钾、出血或肝毒性。

十三、透析相关并发症

并发症

血液透析急性并发症

长期并发症

• 心血管疾病：高血压、心衰、冠心病、血管钙化。
• 肾性贫血：乏力、气短、心悸。
• 慢性肾脏病-矿物质骨异常：骨痛、骨折、瘙痒、血管钙化。
• 继发性甲状旁腺功能亢进。
• 淀粉样变：腕管综合征、肩痛、骨关节痛。
• 皮肤瘙痒、干燥。
• 周围神经病变、睡眠障碍。
• 抑郁、焦虑、社会功能下降。
• 感染：导管感染、内瘘感染、腹膜炎等。

十四、特殊人群透析注意事项

人群

老年患者

• 更易低血压、跌倒、认知下降。
• 需评估营养、衰弱和生活质量。
• 可考虑温和透析、家庭支持或保守治疗。

糖尿病患者

• 低血糖风险增加。
• 腹透液含糖可能影响血糖。
• 重视足部、眼底和心血管管理。

儿童患者

• 关注生长发育、营养和疫苗。
• 腹透常作为重要选择。
• 需要家庭和学校共同支持。

妊娠相关

• 透析患者妊娠风险高，应提前咨询。
• 妊娠期可能需要增加透析剂量。
• 需产科、肾内科联合管理。

十五、感染防控与疫苗

感染

日常感染预防

• 严格手卫生，接触通路前后洗手。
• 导管敷料保持清洁干燥，不随意撕开。
• 内瘘皮肤破损、红肿、渗液及时处理。
• 腹透换液环境清洁，避免宠物靠近操作区域。
• 出现发热、寒战、局部红肿疼痛应尽快就医。

推荐疫苗

• 乙肝疫苗：透析患者感染风险较高，建议评估抗体水平。
• 流感疫苗：每年接种。
• 肺炎球菌疫苗：按医生建议接种。
• 新冠疫苗及加强针：根据流行情况和免疫状态评估。

透析患者免疫力常较低，感染可能进展较快。导管相关发热、腹透液浑浊、内瘘红肿热痛均属于需要紧急评估的情况。

十六、生活管理：运动、旅行、心理

生活

运动

• 在医生允许下进行散步、骑车、弹力带训练等。
• 避免内瘘侧手臂提重物或剧烈受压。
• 透析中如头晕、胸闷、低血压应停止运动。

旅行

• 提前联系目的地透析中心或腹透液配送。
• 携带病历、用药清单、通路信息和紧急联系人。
• 腹透患者注意无菌用品、水电和储存条件。

心理与社会支持

• 长期透析可能带来焦虑、抑郁、家庭压力。
• 建议与医生、护士、心理咨询师或病友交流。
• 保持规律作息、适度社交和可实现的生活目标。

十七、透析与肾移植

移植

对于合适的终末期肾病患者，肾移植通常能提供更好的生活质量和长期生存率，但需要严格评估和长期免疫抑制治疗。

移植前评估

• 心血管状态、感染筛查、肿瘤筛查。
• 血型、HLA配型、群体反应性抗体。
• 心理和社会支持能力。
• 是否能规律服药和随访。

移植后注意

• 长期服用免疫抑制剂。
• 感染和肿瘤风险增加。
• 需定期监测肾功能、药物浓度和血压血糖。

十八、常见误区

误区

十九、急性肾损伤与CRRT

ICU

CRRT即连续性肾脏替代治疗，常用于ICU重症患者，尤其是血流动力学不稳定、需要缓慢脱水或合并多器官功能障碍者。

常见模式

CRRT优势

• 血流动力学更稳定。
• 可缓慢、持续清除液体和毒素。
• 适合重症感染、休克、严重酸中毒、容量过负荷等。

停机评估

• 尿量恢复。
• 肌酐、尿素氮趋势改善。
• 容量状态稳定。
• 原发病得到控制。

二十、家庭透析与远程管理

居家

家庭血液透析

• 需要系统培训，包括穿刺、机器操作、报警处理、感染防控。
• 通常需要家属或照护者协助。
• 家中需具备合适水电、空间和储水条件。
• 可更频繁、更温和地透析，部分患者血压和营养改善。

自动化腹膜透析

• 夜间机器自动换液，白天可自由活动。
• 适合学生、上班族或需要照护者协助者。
• 需严格记录超滤量、透出液性状和体重。

远程监测

• 可上传血压、体重、透析记录、腹透数据。
• 有助于医生及时调整处方。
• 不能替代必要的面诊和化验。

二十一、需要紧急就医的信号

急救

出现以下情况应立即联系医生、透析中心或拨打急救电话。

• 胸痛、胸闷、严重呼吸困难。
• 意识模糊、抽搐、严重嗜睡。
• 严重心悸、晕厥。
• 内瘘震颤消失、出血不止、手部发紫发凉。
• 导管周围红肿、渗脓、发热寒战。
• 腹透液持续浑浊、剧烈腹痛。
• 严重高钾表现：四肢无力、心律异常。
• 严重低血压或高血压伴头痛、视物模糊。
• 黑便、血便、血尿或不明原因大量出血。

二十二、常见问题 FAQ

问答

1. 透析疼吗？

血透穿刺时会有针刺痛，多数患者可逐渐适应。腹透换液通常不应明显疼痛，若腹痛需警惕感染。

2. 一周需要透析几次？

常规血液透析多为每周3次，每次约4小时。家庭血透或重症CRRT频率不同。腹透通常每天进行。

3. 透析后为什么很累？

可能与脱水过多、血压波动、贫血、营养不足、透析后疲劳等有关，应反馈给医生调整处方。

4. 透析患者能工作吗？

很多患者可以工作，尤其是腹透或家庭血透者。需根据体力、工作强度和透析安排调整。

5. 能洗澡吗？

内瘘愈合后通常可淋浴，避免用力搓洗穿刺点。导管患者需保护敷料，防止浸水和感染，具体遵医嘱。

6. 漏了一次透析怎么办？

应尽快联系透析中心安排补透，同时严格限水限盐，观察呼吸困难、水肿、高钾症状。

7. 皮肤瘙痒怎么办？

可能与高磷、干燥、过敏、透析不充分等有关。需检查磷、PTH、钙等，并做好皮肤保湿。

二十三、常用术语表

术语

二十四、透析前准备与通路规划

准备

透析准备越早越好。理想情况下，在慢性肾脏病4期就应开始透析教育、通路评估和生活方式调整，避免“紧急插管透析”。

预透析评估内容

• 肾功能下降速度、eGFR趋势和残余尿量。
• 原发病控制情况：糖尿病、高血压、肾炎、多囊肾等。
• 营养状态：体重、白蛋白、食欲、肌肉量。
• 心血管风险：心衰、冠心病、心律失常、血压波动。
• 心理状态、家庭支持、照护能力和经济条件。
• 是否适合肾移植，是否可提前进入移植评估。
• 疫苗接种情况，尤其是乙肝疫苗。

通路规划原则

• 自体动静脉内瘘通常是长期血透的首选通路。
• 内瘘一般需要提前数月建立，等待成熟。
• 人工血管内瘘成熟较快，但感染和血栓风险较高。
• 中心静脉导管多作为过渡或短期通路，不宜长期依赖。
• 保护外周静脉，避免在计划建瘘侧反复输液、抽血。
• 尽量避免锁骨下静脉置管，以减少中心静脉狭窄风险。

提前规划可以显著减少紧急插管、感染、住院和治疗中断风险。

二十五、个体化透析处方与参数调整

处方

透析处方不是固定模板，应根据患者体型、残余肾功能、心血管稳定性、电解质、营养状态和生活目标动态调整。

血液透析处方核心要素

• 透析频率：常规每周3次，也可根据情况增加或减少。
• 透析时间：常为每次4小时，部分患者需延长至4.5～6小时。
• 血流量：通常200～400 ml/min，受通路和心功能影响。
• 透析液流量：常为500 ml/min，部分情况可提高。
• 透析器选择：膜面积、通量、生物相容性。
• 超滤目标：根据干体重和两次透析间体重增长设定。
• 透析液钾、钠、钙、碳酸氢根：根据化验和症状调整。
• 抗凝方案：肝素、低分子肝素、枸橼酸或无肝素。

常见问题与调整方向

任何参数调整都应在医生或透析团队指导下进行，不建议患者自行更改透析液浓度或超滤目标。

二十六、水、电解质与酸碱平衡管理

电解质

水与容量管理

• 容量过多可导致水肿、高血压、心衰、肺水肿。
• 脱水过多或过快可导致低血压、抽筋、头晕、通路血栓。
• 两次血透间体重增长应尽量控制，避免短时间内大量饮水。
• 干体重需要动态评估，体重变化、营养变化都会影响干体重。

钠管理

• 高钠饮食会加重口渴、饮水增多和血压升高。
• 透析液钠浓度过高可能增加口渴和高血压风险。
• 透析液钠浓度过低可能增加低血压和抽筋风险。
• 钠浓度应结合血压、水肿、透析耐受性个体化设置。

钾管理

• 高钾血症是透析患者最危险的急症之一。
• 常见原因：高钾食物、少尿、酸中毒、溶血、药物影响。
• 低钾也可发生，尤其腹透患者或进食差者。
• 透析液钾浓度需根据血钾水平选择。

钙、镁、磷

• 低钙可引起手足抽搐、麻木、心律异常。
• 高钙可能增加血管钙化风险。
• 高磷与瘙痒、骨病、血管钙化密切相关。
• 镁异常也可能影响心律和神经肌肉功能。

酸碱平衡

• 慢性肾病常见代谢性酸中毒。
• 长期酸中毒可加重骨丢失、肌肉消耗和肾功能恶化。
• 可通过口服碳酸氢钠或透析液碳酸氢根纠正。
• 透析前二氧化碳偏低者需评估营养、感染和酸中毒。

二十七、心血管风险与血压管理

心血管

心血管疾病是透析患者最重要的长期风险之一，包括高血压、心衰、冠心病、心律失常、血管钙化和猝死。

血压管理

• 建议记录家庭血压，包括透析日和非透析日。
• 血压目标需个体化，避免过高，也避免过低。
• 透析前是否服用降压药需根据低血压风险决定。
• 容量负荷过多是高血压的重要原因，控盐控水很关键。

心衰与容量过负荷

• 表现为气短、夜间憋醒、下肢水肿、体重快速增加。
• 需评估干体重、超滤速度、盐摄入和心功能。
• 严重肺水肿属于急症，需要紧急处理。

心律失常

• 常见诱因包括高钾、低钾、低钙、低镁、酸中毒、心肌缺血。
• 透析中或透析后心悸、胸闷应及时评估。
• 部分患者需心电监护或心内科联合管理。

血管钙化

• 与高磷、高钙、PTH异常、炎症和老龄有关。
• 控制磷、避免钙负荷过高、管理PTH有助于降低风险。
• 血管钙化可增加动脉硬化和心血管事件风险。

透析患者出现胸痛、冷汗、呼吸困难、晕厥或持续心悸，应按急症处理。

二十八、肾性贫血的规范治疗

贫血

肾性贫血的常见原因

• 促红细胞生成素不足。
• 铁缺乏或功能性缺铁。
• 慢性炎症、感染。
• 透析失血、频繁化验、穿刺点出血。
• 营养不良、叶酸或维生素B12缺乏。
• 继发性甲状旁腺功能亢进、骨髓抑制。

常用评估指标

• 血红蛋白（Hb）。
• 铁蛋白。
• 转铁蛋白饱和度（TSAT）。
• 网织红细胞、C反应蛋白、白蛋白。
• 必要时评估叶酸、维生素B12、甲状旁腺激素。

治疗原则

• 纠正缺铁：口服或静脉铁剂，需监测铁指标。
• 使用促红细胞生成素类药物时，应定期监测血红蛋白。
• 血红蛋白目标通常不宜过高，多在100～120 g/L附近个体化。
• 避免为了“完全正常”而过度治疗，增加血栓和心血管风险。
• 输血用于严重贫血、急性出血或特殊紧急情况，需权衡致敏风险。

准备肾移植的患者应尽量避免不必要的输血，以减少抗体产生和配型困难。

二十九、骨矿物质代谢与甲状旁腺管理

骨病

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）包括钙磷代谢紊乱、PTH异常、骨病和血管钙化。

常见问题

• 高磷血症：瘙痒、血管钙化、骨病。
• 低钙或高钙：抽搐、心律异常、钙化风险。
• PTH升高：继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨痛、骨折。
• 维生素D代谢异常：影响钙吸收和骨骼健康。

管理要点

何时考虑甲状旁腺切除

• 药物治疗难以控制的严重继发性甲旁亢。
• 持续高钙高磷、严重瘙痒、骨痛或钙化。
• 甲状旁腺明显增生或结节样改变。

三十、皮肤瘙痒与皮肤护理

皮肤

常见原因

• 高磷血症、钙磷代谢异常。
• 皮肤干燥、老年性皮肤改变。
• 透析不充分或中分子毒素蓄积。
• 透析器、消毒液或药物过敏。
• 继发性甲旁亢、周围神经病变。
• 真菌感染、疥疮、湿疹等皮肤病。

日常护理

• 使用温和清洁产品，避免过热洗澡。
• 洗澡后及时涂抹保湿霜。
• 穿棉质、透气衣物，减少摩擦。
• 避免抓挠，防止皮肤破损和感染。
• 保持指甲短而平滑。

需要评估的情况

• 瘙痒持续影响睡眠。
• 伴皮疹、渗液、结痂、红肿。
• 伴高磷、高钙或PTH明显升高。
• 透析中或透析后明显加重。

三十一、营养评估与一日食谱示例

营养

营养评估指标

• 体重、BMI、上臂围、握力。
• 白蛋白、前白蛋白。
• 食欲、进食量、恶心呕吐情况。
• 膳食调查和蛋白质摄入量估算。
• 炎症指标、感染、透析充分性。

饮食原则

• 保证足够能量，避免肌肉消耗。
• 保证优质蛋白，但兼顾磷控制。
• 根据血钾选择蔬果种类和烹调方式。
• 根据尿量和透析方式控制水分。
• 磷结合剂必须随餐服用。

一日食谱示例（需个体化）

食谱只是示例。若血钾、血磷、血糖或营养状态异常，应由医生或营养师调整。

三十二、化验单解读与随访频率

化验

常见随访项目

化验异常常见意义

• 血钾升高：心律失常风险增加。
• 二氧化碳偏低：可能存在酸中毒或营养不良。
• 血红蛋白低：贫血、缺铁、炎症或失血。
• 白蛋白低：营养不良、炎症或感染。
• 血磷高：骨病、瘙痒、血管钙化风险增加。
• PTH持续升高：继发性甲旁亢风险。

三十三、居家监测与透析日记

监测

建议每日记录

• 血压：早晚各一次，透析日可加测透析前后。
• 体重：固定时间、固定衣物、固定秤。
• 尿量：尤其残余肾功能尚存者。
• 饮水量和主要饮食。
• 水肿、气短、抽筋、头晕等症状。
• 内瘘震颤或导管出口情况。
• 腹透患者记录换液次数、超滤量、透出液性状。

需要警惕的居家异常

透析日记能帮助医生快速判断问题来源，是调整处方的重要依据。

三十四、传染病管理：乙肝、丙肝、HIV

传染病

乙肝

• 透析患者感染乙肝风险较高，应筛查乙肝标志物。
• 无免疫者应接种乙肝疫苗，并定期评估抗体水平。
• 抗体水平不足时可能需要加强免疫。
• 乙肝表面抗原阳性患者需按规范进行透析管理。

丙肝

• 丙肝可通过血液传播，透析患者应定期筛查。
• 现有直接抗病毒药物可显著提高治愈率。
• 发现感染后应尽早由专科评估治疗。

HIV

• HIV感染者在规范抗病毒治疗下也可接受透析。
• 需关注药物相互作用、免疫状态和感染风险。
• 透析中心应采取标准预防措施。

日常接触、共同就餐、握手等不会传播乙肝、丙肝和HIV。重点是血液暴露、通路操作和医疗器械的规范管理。

三十五、透析用水、透析器与管路安全

设备

透析用水

• 血液透析需要大量反渗水，水质直接影响安全。
• 水中细菌、内毒素、化学污染物需定期监测。
• 在线血液透析滤过对水质要求更高。
• 水处理系统应定期维护、消毒和检测。

透析器选择

• 低通量透析器：主要清除小分子毒素。
• 高通量透析器：对中分子毒素清除更好。
• 膜材料影响生物相容性和过敏反应风险。
• 是否复用需遵循当地规范和感染控制要求。

管路与操作安全

• 一次性管路应规范使用，避免重复使用风险。
• 预冲充分，排除空气和残留消毒剂。
• 连接操作严格无菌，减少感染。
• 透析中监测压力报警、空气报警和漏血报警。

三十六、常见急症处理流程

急症

以下流程为科普信息，具体处理必须由医护人员根据现场情况执行。

高钾血症处理思路

1. 立即评估心电图和生命体征。
2. 停止或减少钾摄入，包括含钾液体、食物和药物。
3. 有心电图改变或严重高钾时，使用钙剂稳定心肌。
4. 使用胰岛素联合葡萄糖促进钾进入细胞。
5. 必要时使用β2受体激动剂雾化。
6. 酸中毒明显时可考虑碳酸氢钠。
7. 透析是清除体内钾的有效手段，严重高钾常需紧急透析。

透析中低血压处理思路

1. 停止或减慢超滤。
2. 让患者平卧或抬高下肢。
3. 评估是否出血、感染、心梗、心律失常。
4. 必要时补充生理盐水或高渗液体。
5. 查找原因：干体重过低、超滤过快、降压药、进食、心功能差。

急性肺水肿处理思路

1. 端坐位，减少回心血量。
2. 吸氧，必要时呼吸支持。
3. 监测血压、心电、血氧。
4. 根据血压使用降压或扩血管药物。
5. 尽快安排超滤脱水或紧急透析。

胸痛处理思路

1. 立即停止或减慢透析，评估生命体征。
2. 排除急性冠脉综合征、肺栓塞、心包炎。
3. 排除透析相关原因：空气栓塞、溶血、过敏反应。
4. 必要时启动急救流程。

三十七、腹膜透析进阶管理

腹透进阶

超滤不足常见原因

• 留腹时间过长，葡萄糖被吸收。
• 腹膜高转运特性。
• 透析液浓度不足。
• 导管引流不畅、便秘、网膜包裹。
• 腹膜炎后腹膜功能下降。
• 长期腹透相关腹膜改变。

处方调整方向

• 缩短留腹时间，增加换液次数。
• 改用自动化腹膜透析（APD）。
• 使用较高浓度葡萄糖透析液，但需权衡糖负荷。
• 长留腹时使用艾考糊精透析液。
• 评估并处理导管机械问题。

腹膜炎处理原则

1. 留取透出液进行细胞计数和培养。
2. 尽早开始经验性抗生素治疗。
3. 根据培养结果调整抗生素。
4. 48～72小时无改善需重新评估。
5. 真菌性腹膜炎通常需要拔管。
6. 复发、难治性或合并隧道感染时可能需要拔管。

出口和隧道感染

• 出口红肿、渗液、结痂需及时处理。
• 隧道感染常伴沿导管走行疼痛、红肿。
• 反复感染或严重感染可能需拔管。

便秘与引流不畅

• 便秘可影响透析液进出。
• 可增加膳食纤维、饮水（在允许范围内）和软便剂。
• 引流不畅需排除导管移位、网膜包裹和腹腔粘连。

三十八、费用、医保、心理与社会支持

支持

费用构成

• 透析治疗费用。
• 药物费用：降压药、磷结合剂、促红素、铁剂等。
• 化验和检查费用。
• 通路维护或腹透耗材费用。
• 交通、营养和陪护成本。

医保与社会支持

• 了解当地门诊慢特病、大病医保和救助政策。
• 咨询医院医保办或社工部门。
• 关注慈善援助、公益项目和商业保险。
• 保留正规票据，便于报销和救助申请。

心理支持

• 长期透析可能带来焦虑、抑郁、失眠和家庭压力。
• 可与医生、护士、心理咨询师或病友支持组织交流。
• 家属参与教育和照护有助于提高治疗依从性。
• 设定可实现的小目标，如规律运动、参与家务、恢复部分工作。

保守治疗与舒缓医疗

• 对于高龄、严重衰弱或合并多种疾病者，可与医生讨论保守治疗。
• 保守治疗不等于放弃治疗，而是以舒适、症状控制和生活质量为目标。
• 需要家庭、医生和护理团队共同决策。

三十九、透析质量指标与复诊清单

质量

常用质量指标

复诊前准备清单

• 近期血压记录。
• 体重变化和透析间体重增长。
• 饮食和饮水情况。
• 药物清单和服用时间。
• 不适症状：头晕、抽筋、气短、瘙痒、胸痛。
• 通路情况：震颤、红肿、出血。
• 腹透记录：换液次数、超滤量、透出液性状。

四十、患者教育路径与自我管理

教育

新确诊慢性肾病阶段

• 了解肾病分期和原发病。
• 控制血压、血糖、蛋白尿。
• 避免肾毒性药物和不明草药。
• 开始低盐饮食和生活方式调整。

CKD 4～5期阶段

• 接受预透析教育，了解血透、腹透和移植。
• 评估通路建立时机。
• 进行营养、心理和家庭支持评估。
• 完善疫苗和感染筛查。

开始透析初期

• 学习透析流程、通路护理和报警识别。
• 记录血压、体重、饮食和症状。
• 适应治疗节奏，及时反馈不适。
• 逐步建立长期自我管理能力。

长期透析阶段

• 规律透析，不随意漏透。
• 定期化验，动态调整处方。
• 坚持饮食、药物和运动管理。
• 关注心理健康、社会参与和生活质量。

透析管理不是“医院单方面完成”，而是患者、家属、医生、护士、营养师和社会支持共同参与的过程。

四十一、残余肾功能保护

残余肾功能

残余肾功能是指开始透析后肾脏仍保留的排尿和清除能力。残余肾功能越多，容量控制、营养状态和生活质量通常越好。

为什么重要

• 帮助排出水分，减少透析脱水压力。
• 帮助清除部分中小分子毒素。
• 有助于稳定血压和减少透析间不适。
• 与更好的营养状态和生存率相关。

保护要点

• 避免肾毒性药物：如NSAIDs止痛药、部分抗生素、造影剂等。
• 避免反复低血压和过度脱水。
• 控制血压、血糖和蛋白尿。
• 限盐，减轻容量负荷。
• 腹膜透析可能更有利于残余肾功能保护，但需个体化选择。
• 有尿量者可在医生指导下使用利尿剂。

监测与调整

四十二、透析低血压深度管理

低血压

什么是透析中低血压

通常表现为收缩压明显下降，伴头晕、恶心、出冷汗、抽筋、胸闷、视物模糊等。严重时可导致通路血栓、心肌缺血、跌倒和住院。

常见机制

• 超滤过快或超滤量过大。
• 干体重设定过低。
• 血管收缩能力差、自主神经功能异常。
• 心功能差、瓣膜病、心律失常。
• 透析中进食导致内脏血管扩张。
• 透析液温度偏高、钠浓度不合适。
• 贫血、感染、出血、低血糖。

急性处理

长期预防

• 重新评估干体重，必要时使用生物电阻抗、下腔静脉超声等。
• 降低超滤率，延长透析时间或增加透析频率。
• 低温透析或个体化钠曲线。
• 避免透析中大量进食，尤其低血压倾向者。
• 透析日降压药是否调整需遵医嘱。
• 弹力袜、腹带、透析中运动训练可能有帮助。

四十三、透析中抽筋、头痛与恶心

不适

肌肉痉挛

• 常见于小腿、足部，多与超滤过快、低血压、电解质变化有关。
• 处理：减慢超滤、拉伸按摩、补液，必要时调整透析液钠和钙镁。
• 预防：控制透析间体重增长，避免干体重过低。

头痛

恶心呕吐

• 可见于低血压、高尿素氮、胃肠疾病、糖尿病胃轻瘫、药物副作用。
• 透析中恶心应先测血压，排除低血压。
• 持续呕吐需评估电解质、酸碱、感染和消化道疾病。

四十四、首次透析与失衡综合征

首次透析

首次透析风险

首次透析或诱导期透析时，若毒素下降过快，可能出现头痛、恶心、呕吐、烦躁、血压升高，严重者可抽搐或意识障碍，称为透析失衡综合征。

高风险人群

• 血尿素氮、肌酐非常高。
• 首次透析或久未透析。
• 老年、高血压、脑水肿、低钠血症。
• 合并神经系统疾病。

诱导期透析原则

• 首次时间可缩短，如2小时左右。
• 血流量不宜过高。
• 分次、缓慢清除毒素。
• 密切监测血压、神经症状和心率。
• 必要时调整透析液钠和温度。

首次透析后若出现剧烈头痛、抽搐、意识改变、持续呕吐，应立即就医。

四十五、糖尿病肾病透析管理

糖尿病

特点

• 糖尿病肾病是终末期肾病常见原因。
• 常合并心血管病、周围神经病变、视网膜病变、足部溃疡。
• 透析患者低血糖风险增加，尤其进食差、胰岛素未调整者。
• 腹透液含葡萄糖，可能增加血糖负担。

血糖管理

• 定期监测空腹、餐后和透析前后血糖。
• 胰岛素和口服降糖药需根据肾功能调整。
• 避免严重低血糖，老年人目标可适当放宽。
• 透析日进食减少时，应提前咨询医生调整胰岛素。

综合管理

四十六、血压与透析日管理

血压

血压模式

• 部分患者透析前高、透析后低。
• 部分患者透析后血压反而升高，可能与干体重不准、交感兴奋、RAAS激活有关。
• 家庭血压比单次诊室血压更有参考价值。

管理要点

• 记录透析前、透析后、睡前和晨起血压。
• 评估盐摄入、饮水量和体重增长。
• 避免长期血压过低导致头晕、跌倒和通路血栓。
• 降压药服用时间需个体化，部分药物透析前可能需暂停。
• 难治性高血压需评估睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄、药物依从性。

四十七、心衰与肺水肿

心衰

常见表现

• 活动后气短、夜间憋醒、不能平卧。
• 下肢水肿、体重快速增加。
• 咳嗽、咳粉红色泡沫痰提示急性肺水肿。

诱因

• 盐和水摄入过多。
• 漏透析或透析不充分。
• 贫血、感染、心律失常。
• 高血压控制差。
• 输液过多或进食高盐食物。

管理

• 严格限盐限水。
• 准确评估干体重和超滤目标。
• 必要时增加透析频率或延长时间。
• 纠正贫血、控制血压和感染。
• 评估心脏超声、BNP/NT-proBNP。

急性肺水肿属于急症：端坐位、吸氧、监测生命体征，并尽快安排紧急透析或超滤。

四十八、心律失常与猝死预防

心律

常见类型

• 房颤、房扑。
• 室性早搏、室性心动过速。
• 传导阻滞、心动过缓。

危险因素

• 高钾、低钾、低镁、低钙。
• 左室肥厚、心衰、冠心病。
• 透析中血压和电解质快速变化。
• QT间期延长药物。
• 酸中毒、感染、缺氧。

预防建议

• 避免高钾饮食和含钾药物滥用。
• 透析液钾浓度根据血钾个体化选择。
• 心悸、晕厥、胸痛应及时心电图检查。
• 抗心律失常药需根据肾功能和透析清除调整。
• 是否使用ICD需心内科和肾内科综合评估。

四十九、导管相关血流感染与菌血症

导管感染

识别

• 透析中或透析后寒战、发热。
• 导管口红肿、渗液、疼痛。
• 不明原因低血压、感染指标升高。

处理原则

1. 留取外周血和导管血培养。
2. 经验性抗生素覆盖革兰阳性菌和阴性菌。
3. 根据培养结果调整抗生素。
4. 严重感染、真菌感染、金黄色葡萄球菌感染常需拔管。
5. 必要时使用抗生素封管。

预防

• 减少不必要的中心静脉导管使用。
• 严格手卫生、口罩和无菌操作。
• 定期更换敷料，保持出口清洁干燥。
• 不自行打开导管帽或触碰管口。

五十、消化道问题

消化

恶心、食欲差

• 可见于尿毒症毒素、酸中毒、药物、胃炎、糖尿病胃轻瘫。
• 透析不充分时需评估Kt/V和症状。

便秘

• 常见于限水、活动少、钙剂、铁剂、磷结合剂使用。
• 腹透患者便秘可影响导管引流。
• 可在允许范围内增加膳食纤维、适量活动，必要时使用软便剂。

腹泻

• 感染、抗生素相关腹泻、肠易激、腹膜炎均可引起。
• 腹泻可导致脱水和电解质紊乱。

消化道出血

• 尿毒症血小板功能差、抗凝药、胃炎、溃疡均可导致出血。
• 黑便、呕血、血红蛋白下降需紧急评估。

腹透相关腹部问题

• 疝气、透析液渗漏、腹痛需外科和腹透团队评估。
• 腹围增加、引流不畅需排除便秘和导管问题。

五十一、神经系统并发症

神经

尿毒症脑病

• 表现：注意力下降、嗜睡、意识模糊、扑翼样震颤，严重可昏迷。
• 常见于透析不足、感染、电解质紊乱。

周围神经病变

• 四肢麻木、烧灼感、蚁走感、无力。
• 糖尿病和尿毒症均可导致。
• 需评估血糖、维生素B12、透析充分性。

卒中风险

• 透析患者高血压、房颤、血管病变多，卒中的风险较高。
• 突发口角歪斜、言语不清、肢体无力应立即急救。

认知障碍

• 老年患者常见，可能与脑血管病、低血压、抑郁、睡眠差有关。
• 需要家属协助用药、透析和饮食管理。

五十二、睡眠障碍与不宁腿

睡眠

常见原因

• 瘙痒、夜尿、腹透换液、疼痛。
• 不宁腿、周围神经病变。
• 睡眠呼吸暂停、肥胖、心衰。
• 焦虑、抑郁、透析后疲劳导致作息紊乱。

改善建议

• 固定作息时间，白天适度活动。
• 睡前避免浓茶、咖啡和大量饮水。
• 治疗瘙痒、疼痛和不宁腿。
• 打鼾伴白天嗜睡者评估睡眠呼吸暂停。
• 安眠药需谨慎，部分药物经肾排泄或增加跌倒风险。

五十三、性功能、月经与生育

生育

性功能

• 尿毒症、血管病变、神经病变、激素异常、抑郁和药物均可影响性功能。
• 男性可出现勃起功能障碍，女性可出现性欲下降、阴道干涩。
• 治疗需综合评估心血管风险、激素、心理和药物。

月经与生育

• 女性透析患者常月经紊乱，生育能力下降，但仍可能怀孕。
• 透析患者妊娠风险高，应提前避孕咨询和产科评估。
• 妊娠期可能需要增加透析频率和时间。
• 肾移植后部分患者生育能力可改善，但需病情稳定后计划妊娠。

五十四、疫苗接种详细建议

疫苗

免疫功能低下者通常避免活疫苗，具体接种前请咨询医生。

五十五、检验危急值与处理原则

危急值

以下为常见需要紧急处理的化验异常方向，具体阈值以医院标准和医生判断为准。

化验危急值通常需要立即联系医生或急诊处理，不建议等待观察。

五十六、药物透析清除与服药时间

药物清除

哪些药容易被透析清除

• 分子量小。
• 蛋白结合率低。
• 分布容积小。
• 水溶性较高。

常见服药原则

不要自行停药或改剂量。新增任何药物前，应告知医生自己正在透析。

五十七、手术、拔牙与造影安排

手术造影

手术前评估

• 血钾、容量状态、贫血、凝血功能。
• 心血管风险和麻醉风险。
• 抗凝药、抗血小板药是否调整。
• 血管通路保护，避免术侧肢体受压。

透析时机

• 大手术前常安排术前一日透析，纠正钾和容量。
• 术后何时恢复透析取决于出血风险、血压和容量。
• 小手术或拔牙需个体化评估抗凝和止血。

造影检查

• 碘造影剂可能损害残余肾功能，需评估必要性。
• 已有透析患者若仍有尿量，应尽量避免造影剂肾病。
• 造影后是否透析需根据造影剂类型、残余肾功能和容量状态决定。
• 钆造影剂在严重肾病患者中有肾源性系统性纤维化风险，应严格选择。

五十八、康复运动处方

运动康复

运动益处

• 改善心肺耐力、肌力和平衡。
• 帮助控制血压、血糖和血脂。
• 减轻疲劳、焦虑和抑郁。
• 降低跌倒风险，提高生活自理能力。

运动原则

注意事项

• 避免内瘘侧手臂提重物和剧烈受压。
• 透析中运动需监测血压和症状。
• 胸痛、严重气短、头晕、低血压时停止运动。
• 糖尿病足、严重骨病、未控制心衰者需先评估。

五十九、疼痛管理

疼痛

常见疼痛来源

• 骨病、关节炎、肌肉痉挛。
• 周围神经病变、腕管综合征。
• 穿刺点疼痛、通路并发症。
• 糖尿病足、带状疱疹后神经痛。

非药物治疗

• 热敷或冷敷（注意糖尿病足感觉差，避免烫伤）。
• 物理治疗、拉伸、按摩。
• 调整体位、使用护具。
• 心理放松训练、睡眠管理。

药物注意

• 对乙酰氨基酚通常较常用，但仍需遵医嘱。
• NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸等通常应避免，可能加重肾损害、出血和心血管风险。
• 阿片类药物需减量，警惕嗜睡、便秘、呼吸抑制。
• 加巴喷丁、普瑞巴林需根据肾功能调整。

六十、患者安全与透析中心选择

安全

患者安全清单

• 每次透析前核对身份、透析参数和抗凝方案。
• 告知医护过敏史、出血史、心脏病史和用药变化。
• 透析中不适及时呼叫，不要强忍。
• 保持通路清洁，发现红肿、渗液、震颤减弱及时报告。
• 透析后压迫止血充分，避免过早用力。

选择透析中心可询问的问题

六十一、食物钾磷速查表

食物表

食物选择需结合血钾、血磷、尿量和营养状态。以下为一般方向，不替代营养师个体化建议。

相对低钾食物（适量）

• 蔬菜：冬瓜、丝瓜、黄瓜、白菜、圆白菜、茄子、西葫芦。
• 水果：苹果、梨、葡萄、西瓜少量。
• 主食：米饭、面条、馒头、粉丝、低蛋白主食。

相对高钾食物（限制）

• 水果：香蕉、橙子、橘子、猕猴桃、哈密瓜、榴莲。
• 蔬菜：土豆、山药、菠菜、蘑菇、海带、紫菜、番茄酱。
• 其他：豆类、坚果、低钠盐、浓肉汤、菜汤。

相对低磷食物（适量）

• 米饭、面条、馒头。
• 鸡蛋清、少量瘦肉。
• 部分低磷蔬菜。

相对高磷食物（限制）

• 动物内脏、蛋黄、奶酪、牛奶大量。
• 坚果、瓜子、可乐、加工肉制品。
• 浓肉汤、火锅汤、速溶咖啡、巧克力。

降钾烹调技巧

• 蔬菜切小块。
• 清水浸泡。
• 沸水焯烫后弃汤。
• 不喝菜汤、肉汤、火锅汤。

六十二、透析日模板与居家记录表

模板

血透日流程模板

1. 透析前：测体重、血压，评估水肿和气短。
2. 告知医护：不适症状、用药变化、出血风险。
3. 透析中：监测血压、脉搏和机器报警。
4. 透析后：压迫止血，测血压体重，记录不适。
5. 回家后：观察穿刺点、体温、饮食和症状。

居家记录表字段

急救卡内容

• 姓名、年龄、诊断、透析方式。
• 血管通路类型和位置。
• 常用药物和过敏史。
• 透析中心和医生联系方式。
• 紧急联系人。

六十三、腹透、导管、内瘘操作要点

操作

腹膜透析换液要点

1. 洗手、戴口罩，关闭门窗和风扇。
2. 检查透析液有效期、浓度、包装完整性。
3. 消毒接口，避免触碰管口。
4. 先引流旧液，观察颜色和量。
5. 再灌注新液，夹闭管路。
6. 记录换液时间、超滤量和透出液性状。

中心静脉导管护理要点

• 敷料保持清洁干燥，不自行撕开。
• 洗澡时使用防水保护，避免浸水。
• 不牵拉导管，睡觉避免压迫。
• 导管帽松动、渗血、红肿及时就医。
• 如导管脱出，应立即压迫并急救。

内瘘穿刺与止血要点

• 穿刺前评估震颤、皮肤和血管走行。
• 严格消毒，尽量采用绳梯式穿刺，减少同一部位反复穿刺。
• 拔针后压迫力度适中，既能止血又能保持震颤。
• 止血时间通常10～20分钟，个体差异较大。
• 穿刺点出血不止、血肿扩大、震颤消失需紧急处理。

六十四、缩略语与学习资源

资源

扩展缩略语

学习资源建议

• 肾内科医生和透析中心护士的个体化教育。
• 营养师制定的饮食计划。
• 医院社工、医保办提供的政策咨询。
• 正规医学指南、科普平台和病友支持组织。

网络信息只能作为参考，不能替代医生面诊。涉及透析处方、药物调整、急症处理时，请以专业医疗团队意见为准。