冠脉造影完全指南

什么是冠脉造影

冠状动脉造影（Coronary Angiography, CAG）是一种微创介入导管技术：医生在局部麻醉下经桡动脉（手腕）或股动脉（大腿根部）穿刺，将细软的导管沿血管送达主动脉根部的冠状动脉开口，注入含碘造影剂，并在 X 线透视下以电影采集方式（约 25 帧/秒）多角度拍摄，使冠脉管腔"显影"，从而精确判断有无狭窄、狭窄的部位、程度与血流情况。

核心原理 · 四步成像

① 血管入路

穿刺外周动脉，置入动脉鞘管，建立通往心脏的"轨道"。

② 导管到位

造影导管在导丝引导下分别到达左、右冠状动脉开口。

③ 造影剂充盈

手推造影剂充盈冠脉管腔，随血流显示全程走行。

④ X 线动态成像：C 臂机围绕患者旋转，从多个体位投照，把三维血管结构"摊平"展示，避免血管重叠造成的误判。

冠脉造影 vs 冠脉 CTA

小贴士：

CTA 提示重度狭窄、或症状与无创检查高度怀疑缺血时，通常需要进一步冠脉造影确认；CTA 正常者一般可放心排除冠心病。各类无创检查如何取舍，见

第 29 章

。

冠脉造影从一次"意外"起步，用不到 70 年时间发展为集诊断、评估与治疗于一体的成熟体系。了解这段历史，有助于理解今天每一项规范（如桡动脉首选、双抗治疗）背后的由来。

• 1929Werner Forssmann 将导管经自己肘静脉送入右心房，完成人类首次心导管检查（后获诺贝尔奖）。
• 1953Seldinger 发明经皮穿刺置鞘技术——至今仍是所有血管介入的穿刺基础。
• 1958Mason Sones 在儿童右心造影中意外将造影剂注入右冠状动脉，意外发现冠脉可被清晰显影，选择性冠脉造影由此诞生。
• 1967Judkins 与 Amplatz 分别设计专用塑形导管，经股动脉的选择性造影走向标准化、普及化。
• 1977Andreas Gruentzig 完成世界首例冠脉球囊扩张（PTCA），介入治疗时代开启。
• 1986–87Puel 与 Sigwart 植入首批冠脉金属支架，解决球囊扩张后的弹性回缩与急性闭塞。
• 1989 / 1993Campeau 率先经桡动脉行冠脉造影，Kiemeneij 完成首例经桡动脉 PCI——"从手腕到心脏"成为今天的主流。
• 2001–03药物洗脱支架（DES）上市，再狭窄率大幅下降；此后双联抗血小板治疗成为规范。
• 2009–18FAME 系列研究确立 FFR 功能学指导地位；IVUS/OCT 腔内影像进入常规应用。
• 2017 至今欧美指南将桡动脉入路列为首选；腔内影像与生理学指导、完全血运重建理念持续优化。

一句话总结：

从"意外显影"到"金标准"，再到"看解剖 + 测功能 + 腔内成像"的三维评估，冠脉造影一直在变得更安全、更精准。

三支主干与主要分支

冠状动脉从主动脉根部发出，分为左冠状动脉与右冠状动脉两大系统。左冠状动脉先走行为左主干（LM，长约 0.5–2 cm），随后分为前降支（LAD）与回旋支（LCX）。读懂造影报告，先记住这些分支：

前降支 LAD 系统

沿前室间沟下行，发出对角支（D）与间隔支（S），供应左室前壁、心尖与大部分室间隔——俗称"生命线"。

回旋支 LCX 系统

沿左房室沟走行，发出钝缘支（OM），供应左室侧壁；左优势型时还发出后降支。

右冠 RCA 系统

发出圆锥支、窦房结支（约 60% 起源于 RCA）、锐缘支，末端多为后降支（PDA）与左室后支（PL）。

优势型：谁发出后降支？

右优势型 ≈ 85%（PDA 来自 RCA）

左优势型 ≈ 8%–10%（PDA 来自 LCX）

均衡型 ≈ 5%–7%

优势型本身不是病，但影响风险评估：右优势型者 RCA 近段闭塞可能同时累及房室结动脉，出现缓慢性心律失常。

常用节段划分（AHA 分段简化）

为什么"左主干病变"最凶险：

左主干一旦重度狭窄或闭塞，相当于同时阻断 LAD 与 LCX 两条主干道，影响大部分左心室供血，需由心内外科团队（Heart Team）紧急评估处理。

常见适应证

• 疑诊冠心病需确诊：不典型胸痛、运动负荷试验阳性、无创影像提示心肌缺血
• 急性冠脉综合征（ACS）：STEMI 需急诊直接 PCI；NSTEMI/高危不稳定心绞痛行早期介入策略
• 药物治疗后仍反复发作的稳定性心绞痛
• 心衰、室性心律失常、不明原因心功能下降，疑冠脉病因
• 心脏瓣膜手术、大血管手术等重大手术前的冠脉评估
• PCI 术后再发症状、冠脉搭桥（CABG）术后随访
• 冠脉先天畸形、冠脉瘘等评估；川崎病冠脉瘤随访（见第 35 章）；特殊职业（如飞行员）疑诊冠心病

禁忌证（多为相对）

• 造影剂严重过敏史（休克级）——需预处理或改用替代方案
• 活动性出血、严重未纠正的贫血或凝血功能障碍
• 未控制的严重高血压、严重电解质紊乱
• 急性感染、发热，感染性心内膜炎
• 严重肾功能不全——需水化、限量造影剂并权衡利弊
• 急性脑卒中、洋地黄中毒、严重心衰未稳定

注意：

急诊抢救（如急性心梗）时通常没有绝对禁忌证——开通血管挽救心肌的获益远大于风险。

常规术前检查

血常规

凝血功能

肝肾功能 + 电解质

血糖

感染筛查

血型

12 导联心电图

心脏超声（必要时）

胸片

药物管理（务必遵医嘱执行）

患者准备清单

• 签署知情同意书，了解手术过程与风险
• Allen 试验 / Barbeau 试验：评估桡动脉穿刺后尺动脉侧支代偿
• 穿刺区备皮（腕部或腹股沟）
• 建立静脉通路，连接心电、血压、血氧监护

• 无需严格禁食，建议清淡饮食、避免过饱
• 练习床上排尿（股动脉入路尤其重要）
• 取下义齿、首饰，更换手术衣
• 肾功能不全或过敏史者提前水化 / 预处理

特殊人群：

既往造影剂过敏者可用糖皮质激素 + 抗过敏药预处理；肾功能不全者按方案充分水化，并尽量使用低渗/等渗、小剂量造影剂。详见第 15 章。

入路选择：桡动脉 vs 股动脉

七步流程时间轴

1. 1核对与麻醉约 5 MIN患者平卧于 DSA 检查台，消毒铺巾，利多卡因穿刺点局部浸润麻醉——全程清醒，仅有轻微胀痛。
2. 2穿刺置鞘2–3 MINSeldinger 技术穿刺动脉，置入 5F/6F 动脉鞘管；给予肝素抗凝（单纯造影约 2000–3000 U）。
3. 3导管到位2–5 MIN造影导管（Judkins 左/右、Tiger 共用型等）沿导丝送达主动脉根部，分别嵌合左、右冠脉开口。
4. 4多体位投照10–20 MIN每次手推造影剂 6–8 ml，左冠常规 6 个体位 + 右冠 2 个体位电影采集，必要时加特殊体位（详见第 07 章）。
5. 5实时判读与决策即时术者评估狭窄部位、程度与 TIMI 血流：病变轻→药物治疗；适合介入→可同台转 PCI；复杂多支/左主干→心外科会诊评估搭桥。
6. 6拔鞘止血5–10 MIN桡动脉：止血压迫带逐步减压（约 2–6 h）；股动脉：手法压迫或血管闭合器 + 加压包扎。
7. 7术后观察数小时返回病房监护，观察穿刺点、心电图与尿量，鼓励饮水促进造影剂排泄。单纯造影多可 24 h 内出院。

桡动脉入路技巧要点：

穿刺前含硝酸甘油 + 维拉帕米"鸡尾酒"经鞘给药可预防桡动脉痉挛；TR 压迫带遵循"压力最低、时间最短"的原则逐步减压。桡动脉穿刺完整技术教程见

第 30 章

，股动脉入路与闭合器见

第 31 章

。

造影操作台与监视画面示意

术者在操纵台实时观察冠脉显影（示意图）· 病变可即时测量狭窄百分比

先懂四个方向词

RAO 右前斜 30°：把 LAD"拉直"

LAO 左前斜 45°：展开 LCX 与 RCA

Cranial 头位：看 LAD 全程

Caudal 足位：看左主干与 LCX

左冠常用体位

体位（俗称）	参考角度	主要显示	记忆点
蜘蛛位	LAO 45° + Caudal 20°	左主干、分叉、LAD/LCX 开口	"最重要的一帧"
左肩位	LAO 45° + Cranial 20°	LAD 中段、对角支开口	分叉病变必备
右肩位	RAO 30° + Cranial 30°	LAD 中远段、心尖段	LAD 拉直位
肝位	RAO 30° + Caudal 20°	LCX 近中段、钝缘支	回旋支专用位
正头/正足位	AP + Cranial/Caudal 20–30°	LAD 中段 / 左主干补充	角度不足时补充

右冠常用体位

体位	参考角度	主要显示
LAO 45°	左前斜	RCA 近中段、圆锥支、窦房结支区域
RAO 30°	右前斜	RCA 远段、PDA 开口、"十字交叉"
+ 头/足位微调	个体化	展开重叠段，必要时加做

记忆口诀：

左前斜看"干"（回旋支与左主干区），右前斜看"人"（LAD 呈人形展开）；头位看前降支，足位看左主干；蜘蛛位专打分叉。

※ 具体角度因设备、体型与术者习惯略有差异；病变显示不清时术者会追加个体化体位。

动脉鞘与 French 规格

鞘管粗细用 French（F）表示，1 F ≈ 0.33 mm：5F ≈ 1.7 mm、6F ≈ 2.0 mm、7F ≈ 2.3 mm。成人桡动脉内径通常 2.0–2.5 mm，因此经桡动脉多选用 5–6F 细鞘，创伤更小。

常用造影导管

导管	塑形特点	常用场景
JL（Judkins Left）	双弯、自动对位左冠口	左冠造影标准管（股动脉入路）
JR（Judkins Right）	单弯	右冠造影标准管
TIG / Tiger	左右冠共用一根管	桡动脉入路首选，减少交换
AL / AR（Amplatz）	大弯支撑力强	冠脉开口异常、升主动脉扩张等困难插管
指引导管（EBU/XB、JR 等）	腔更大、支撑更强	转入 PCI 治疗时使用

造影剂：种类与限量

常见造影剂	类型	渗透压（约）	特点
碘克沙醇	非离子型等渗	≈ 290 mOsm/kg	与血浆等渗，肾负担相对小，黏度略高
碘帕醇	非离子型低渗	≈ 800 mOsm/kg	常用，耐受性好
碘海醇	非离子型低渗	≈ 840 mOsm/kg	常用，价格友好
离子型高渗	高渗	> 1500 mOsm/kg	反应多，冠脉造影已基本淘汰

限量原则：

总用量一般控制在 3–4 ml/kg 以内，且不超过 3×eGFR（ml）；高危人群"越少越好"。每次注射量 6–8 ml，注射时如出现压力波形衰减（"心室化"），提示导管嵌顿过深，需调整。

辅助设备与防护

• DSA 数字减影血管造影机：电影采集、路径图、定量分析（QCA）测量狭窄百分比
• 压力换能器与多导仪：实时监测主动脉压与导管内压力
• 辐射防护：铅衣、铅围脖、铅眼镜、床旁铅屏，遵循 ALARA（尽量低剂量）原则（详见第 32 章）

先认识三支冠脉

左冠状动脉发出左主干（LM），随后分为前降支（LAD）与回旋支（LCX）；右冠状动脉（RCA）多为右优势型供血，发出后降支。按狭窄累及支数分为单支、双支、三支病变；左主干病变单独列出，风险最高。

狭窄程度分级

狭窄程度	分级	临床意义与处理
< 50%	轻度（冠脉粥样硬化）	一般不影响血流；控制危险因素 + 药物治疗
50%–74%	中度	结合症状与功能学检查（FFR/iFR、负荷试验）判断是否缺血
≥ 75%	重度	多可引起明显缺血，结合症状评估介入（PCI）治疗
左主干 ≥ 50%	有临床意义	高危病变，心内外科团队（Heart Team）评估 PCI 或搭桥

TIMI 血流分级

分级	血流表现	含义
0 级	无灌注	完全闭塞，远段不显影
1 级	渗透无灌注	少量造影剂通过，远段充盈差
2 级	部分灌注	远段可充盈但流速慢
3 级	完全灌注	血流正常，为治疗目标

功能学补充：

FFR ≤ 0.80 提示狭窄具有缺血意义，支持干预；腔内影像 IVUS / OCT 可精确测量斑块与支架贴壁（详见第 11 章）。

策略选择：

糖尿病合并多支病变、高 SYNTAX 评分者，CABG 搭桥往往获益更大（详见第 12 章）。进阶影像形态识别（血栓、钙化、心肌桥、侧支循环）见第 20 章。

造影报告通常按"左主干 → 前降支 → 回旋支 → 右冠 → 结论与建议"书写。下面是一份示范报告（示例，非真实病例）：

冠状动脉造影报告

SAMPLE REPORT

左主干（LM）：未见明显狭窄。

前降支（LAD）：近段可见 80% 局限性狭窄，中段管壁不规则（约 30%），远段血流 TIMI 3 级。

回旋支（LCX）：中段约 50% 狭窄，钝缘支未见明显病变。

右冠（RCA）：右优势型，未见明显狭窄，TIMI 3 级。

结论：冠状动脉粥样硬化性病变，单支病变（LAD 近段重度狭窄）；LCX 临界病变。 建议：结合缺血证据与症状，LAD 病变建议行 PCI 评估；LCX 病变建议药物治疗并随访。

看报告先抓这四点

• 部位：哪支血管、哪一段（近段病变比远段更"值钱"，风险更高）
• 程度：≥75% 多为重度；左主干 ≥50% 即有意义；50%–74% 属临界，可加做 FFR
• 血流：TIMI 分级是否为 3 级；有无血栓、夹层、痉挛描述
• 结论与建议：是药物随访、介入评估，还是转外科搭桥

常见疑问：

报告写"冠脉粥样硬化、未见明显狭窄"= 有斑块但管腔尚通畅，重点转向危险因素控制与他汀等药物治疗，一般无需支架。影像光盘如何获取与保存，见

第 39 章

。

造影回答"狭窄长什么样"，而进阶技术回答"这个狭窄要不要紧、支架放得好不好"。当造影显示临界病变（50%–74%）或需要精细指导支架时，术者常会加做以下检查：

技术	原理	核心数值 / 优势	典型应用场景
FFR	压力导丝测狭窄两端压力比（腺苷扩张状态下）	≤ 0.80 有缺血意义；缺血判断的"金标准"	临界病变要不要放支架
iFR	静息状态压力比，无需腺苷	≤ 0.89 有意义；省时、无腺苷不适	不能耐受腺苷者
IVUS	血管内 360° 超声断层	看斑块负荷、参考管径、支架贴壁；无需额外造影剂	左主干、钙化病变、支架优化
OCT	近红外光断层，分辨率 10–20 μm	"组织学级"细节；需造影剂清血	夹层、血栓、支架内再狭窄机制
QFR / 造影 FFR	基于造影影像的计算生理学	无需压力导丝与腺苷，快速筛查	快速判断病变功能意义

FFR 引导的意义：

FAME 等研究证实，FFR 指导可减少不必要的支架、降低后续事件——"看不见的缺血，比看得见的狭窄更重要"。

IVUS vs OCT 怎么选：

肾功能差、左主干与钙化病变偏向 IVUS；需要看清内膜撕裂、血栓与支架小梁细节时偏向 OCT。

PCI 支架置入 · 七步教程

1. 1换指引导管并肝素化5 MIN将诊断导管换为支撑更强的指引导管，按体重追加肝素，持续监测压力。
2. 2导丝通过病变关键步骤0.014 英寸工作导丝越过狭窄到达血管远端，成为后续器械的"轨道"。
3. 3球囊预扩张（必要时）半顺应性球囊低压预扩，为重病变或钙化病变开通通道。
4. 4支架定位释放12–16 ATM药物洗脱支架（DES）精确定位后高压释放，覆盖病变两端各 1–2 mm。
5. 5高压后扩张非顺应性球囊高压塑形，确保支架充分贴壁、管腔最大化。
6. 6复查验证造影确认残余狭窄 <10%、TIMI 3 级血流；必要时 IVUS/OCT 验证贴壁。
7. 7拔鞘止血、转入双抗压迫或闭合器止血，开始规范的双联抗血小板治疗。

常规 PCI 约 30–90 分钟，复杂病变（CTO、钙化旋磨、分叉）时间更长。药物涂层球囊（DCB）适用于部分支架内再狭窄与小血管病变，可做到"介入无植入"。支架置入后的长期管理（血栓时间窗、再狭窄、非心脏手术）见第 36 章。

PCI 与冠脉搭桥（CABG）怎么选

对比项	PCI 支架	CABG 搭桥
方式	经皮穿刺，不开胸，局麻清醒	外科手术（正中开胸/微创），全麻
时长 / 住院	30–90 min / 约 1–3 天	3–6 h / 约 7–10 天
优势场景	单支/局灶病变、急性心梗急诊开通	左主干、糖尿病多支病变、高 SYNTAX 评分
再干预率	相对略高	更低、长期血运重建更彻底
术后用药	双抗通常 ≥12 个月	多为单抗 + 危险因素控制

决策原则：

左主干与复杂多支病变应由心内、心外科组成的

Heart Team

结合 SYNTAX 评分、合并症与患者意愿共同决定，切勿"只看得见的狭窄，不看整体的风险"。

冠脉造影总体非常安全：严重并发症发生率约 0.1%–0.2%，死亡风险约 0.05%–0.11%，急诊高危患者略高。常见风险按来源分类如下：

穿刺部位相关

• 皮下血肿、瘀斑（较常见，多可自行吸收）
• 桡动脉痉挛 / 闭塞
• 假性动脉瘤、动静脉瘘（少见）

造影剂相关

• 过敏样反应：皮疹 1%–2%，过敏性休克罕见
• 造影剂肾病（CIN）1%–3%，高危者升高
• 一过性恶心、发热感

导管操作相关

• 冠脉痉挛、冠脉夹层（少见）
• 心律失常，多为一过性
• 卒中、急性心梗、死亡（罕见）

如何降低风险：

术前术后充分水化（约 1–3 ml/kg·h 生理盐水）；造影剂总量控制在 3–4 ml/kg 以内且不超过 3×eGFR（ml）；规范操作减少导管交换；全程心电监护；高危人群个体化预处理。各类并发症的具体处理方案见

第 23 章

。

桡动脉入路（手腕）

• 压迫止血带按护士计划逐步减压，通常 2 h 首次放气、4–6 h 解除
• 24 h 内避免术侧手腕用力屈伸、提重物、撑床起身
• 观察手指颜色、温度与感觉，若发紫麻木立即呼叫
• 当天即可下床如厕、缓步行走

股动脉入路（大腿根部）

• 术侧下肢伸直制动约 12 h，卧床 24 h
• 避免抬头、咳嗽等增加腹压动作；咳嗽时手压伤口
• 观察腹股沟有无渗血、包块；新发腰痛警惕腹膜后出血
• 解除压迫后先床边坐起，无头晕再站立

通用护理要点

• 术后 6–8 h 内饮水约 1000–1500 ml（无心衰限制者），促进造影剂排出
• 持续心电监护，留意有无胸痛、胸闷、气短
• 记录尿量；使用二甲双胍者 48 h 后复查肾功能再恢复
• 单纯造影：桡动脉入路多数当天或次日即可出院

出现以下情况立即呼叫医护：

穿刺点持续渗血或迅速肿大、突发胸痛/呼吸困难、头晕晕厥、尿量明显减少、术侧肢体麻木发凉变白。

出院后长期管理

双抗药物足疗程（置入支架者一般 ≥12 个月，勿自行停药）

他汀降脂：LDL-C 达标

血压 <130/80 mmHg

血糖达标

彻底戒烟

心脏康复 / 规律运动

按医嘱门诊随访

洗澡、驾车、乘机、运动等生活恢复时间表见第 25 章；规范的门诊随访计划见第 26 章；饮食要点见第 37 章。

术后监护示意

术后观察期：穿刺点护理 + 心电监护 + 充分水化（示意图）

老年人（≥75 岁）

首选桡动脉入路降低出血风险；造影剂减量、充分水化；综合评估虚弱程度与预期获益，避免过度治疗。

糖尿病患者

二甲双胍按规范停用与恢复；造影剂肾病风险更高，严格水化限量；多支病变常优先考虑搭桥。

肾功能不全

术前 6–12 h 起生理盐水水化；优选等渗/低渗造影剂，总量 ≤3×eGFR（ml）；术后 48–72 h 复查肌酐。

妊娠与哺乳期

除非危及生命（如急性心梗），择期造影应推迟至产后；必须进行时铅衣遮挡腹部并尽量缩短曝光。

房颤 / 长期抗凝者

抗凝药个体化停用或桥接；若同期放支架，"抗凝 + 双抗"三联时间尽量缩短，之后转为双联，遵医嘱调整。

儿童与川崎病

用于冠脉瘤随访与评估，需在有经验的中心进行，按体表面积精确控制造影剂与射线剂量；专题教程见第 35 章。

提示：

就诊时请主动告知医生过敏史、肾功能、正在使用的抗凝/降糖药物及是否可能妊娠，这些都会直接影响造影方案。

造影（和支架）解决的是"这次的问题"，而二级预防决定今后是否再狭窄、再梗死。目标是"管住斑块、管住危险因素"：

核心控制目标（极高危人群参考）

指标	目标	说明
LDL-C	< 1.4 mmol/L 且降幅 > 50%	他汀为基础，不达标加依折麦布 / PCSK9 抑制剂
血压	< 130/80 mmHg	优选 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂等
血糖（HbA1c）	一般 < 7%，个体化	优先选择有心血管获益证据的降糖药
吸烟	彻底戒烟	包括电子烟；必要时戒烟门诊辅助
体重	BMI < 24；男腰围 <90 / 女 <85 cm	减重 5%–10% 即有获益
运动	每周 ≥150 min 中等强度有氧	经评估后启动，另加 2 次抗阻训练
饮食	地中海式饮食、盐 < 5 g/日	多蔬果全谷鱼类，少加工食品与反式脂肪；详见第 37 章

心脏康复三阶段

Ⅰ 期 · 住院期

床上活动 → 床边站立 → 走廊慢走，循序渐进，医护监护下完成。

Ⅱ 期 · 门诊期

出院后 2–6 周开始，心肺运动试验评估后制定个体化运动处方，监护下训练 8–12 周。

Ⅲ 期 · 社区/家庭

长期坚持规律运动与生活方式管理，定期门诊随访评估。

用药四件套（遵医嘱）：

抗血小板药（双抗足疗程）+ 他汀 + ACEI/ARB + β 受体阻滞剂，是多数冠心病患者的基础组合；每种药的剂量、副作用与漏服处理详见

第 22 章

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急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠脉急性闭塞所致，"时间就是心肌，时间就是生命"。每延迟 30 分钟开通血管，死亡风险显著上升。国内外指南要求：本院 D2B（进门到球囊扩张）< 90 分钟；需转运者全程 < 120 分钟。

绿色通道分秒时间轴

1. 0发病即刻第一响应持续胸痛 >20 分钟不缓解、伴大汗/恶心——立即拨打 120，停止一切活动平卧；无禁忌时可在调度员/医生指导下嚼服阿司匹林 300 mg。切勿自行开车就医。
2. 1急救车 / 急诊≤ 10 MIN 完成心电图首份 12 导联心电图 10 分钟内完成并判读；确诊 STEMI 后一键启动导管室，同步通知介入团队。
3. 2负荷与转运绕行急诊直达导管室给予双联抗血小板负荷剂量与肝素；家属快速签署同意书。具备条件的医院"绕行急诊、绕行 CCU"直达导管室。
4. 3急诊造影 + 直接 PCID2B < 90 MIN桡动脉穿刺 → 造影锁定"罪犯血管"（完全闭塞处）→ 导丝通过 → 血栓抽吸/球囊扩张 → 支架置入，恢复 TIMI 3 级血流。
5. 4术后监护CCU 24–72 H监护心律失常与心功能，尽早启动双抗、他汀、β 阻滞剂与 ACEI/ARB，逐步开展心脏康复（见第 16 章）。

直接 PCI vs 静脉溶栓

对比项	直接 PCI（首选）	静脉溶栓（替代）
适用	能在 120 分钟内完成时均应首选	预计延迟 >120 分钟且无禁忌时
时间目标	D2B < 90 min	进门到溶栓（D2N）< 30 min
效果	开通率 >95%，再闭塞少	开通率约 60%–80%，有出血风险
后续	—	溶栓后 2–24 h 内仍需转运行造影评估

家属最重要的三件事：

① 不观望、不喂不明药物、不让患者自己开车；② 相信 120 的转运与绕行方案；③ 医生告知病情后

尽快签字

——签字每迟疑 10 分钟，就有更多心肌坏死。家属陪护与沟通要点详见

第 34 章

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同样是"狭窄"，造影上的形态差异提示着完全不同的病理与处理策略。本章教你像术者一样看动态影像（电影）。

病变形态速查

影像表现	名称	提示意义
管腔对称性向心性变细	同心性狭窄	稳定斑块多见，边缘光滑
一侧管壁受压样狭窄	偏心性狭窄	斑块偏侧生长，介入时注意导丝走行
"火山口"样龛影、造影剂滞留	溃疡性斑块	不稳定征象，血栓风险高
管腔内充盈缺损、模糊"云雾影"	血栓	急性冠脉综合征的直接证据，可抽吸/强化抗栓
未打造影剂即见轨道样高密度影	钙化	提示病变僵硬，可能需要旋磨/震波球囊辅助
收缩期变窄、舒张期恢复的"挤奶效应"	心肌桥	冠脉走行于心肌内，详见第 21 章

侧支循环 Rentrop 分级（慢性闭塞时出现）

分级	表现	解读
0 级	无侧支显影	闭塞时间短或侧支未建立
1 级	侧支分支充盈，主支不显影	早期代偿
2 级	闭塞远段部分充盈	部分代偿
3 级	闭塞远段完全充盈	良好代偿，CTO 患者常可见，是"天然搭桥"

三种"非粥样硬化"急症影像

自发性冠脉夹层 SCAD

Ⅰ型：双腔 + 造影剂滞留（典型）；Ⅱ型：长段弥漫狭窄（最常见）；Ⅲ型：酷似粥样硬化，需 OCT/IVUS 鉴别。多见于中青年女性，多倾向保守治疗。

冠脉痉挛

一过性 ≥90% 局限性狭窄，可自发或由导管诱发；冠脉内注射硝酸甘油 100–200 μg 后迅速缓解即为确诊依据。

慢血流 / 无复流

血管已开通但 TIMI <3 级，多见于急诊 PCI 微循环栓塞；处理：排除夹层后冠脉内腺苷、硝普钠或维拉帕米。

自测小练习：

看到"管腔内充盈缺损 + 远段血流中断 + 患者剧烈胸痛"，应首先想到——血栓性闭塞，属急性心梗影像，需立即开通。

冠脉造影发现的并不都是"动脉粥样硬化"。以下病变同样重要，处理策略截然不同：

心肌桥

冠脉某段"钻入"心肌内，收缩期被挤压（挤奶效应），舒张期恢复。多数无症状；有症状者首选 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，慎用硝酸酯类（可能加重压迫）；极少数深在且症状顽固者考虑外科松解。

冠状动脉起源异常

如右冠起自左窦、左冠起自右窦；若走行于主动脉与肺动脉之间（"恶性走行"），青年运动中猝死风险升高，需运动评估，必要时手术矫治。

冠状动脉瘘

冠脉与心腔/肺动脉之间异常沟通，听诊可闻连续性杂音；分流量大者可致心衰或"窃血"缺血，可行介入封堵（弹簧圈/血管塞）或外科结扎。

川崎病冠脉损害

儿童期川崎病可遗留冠脉扩张/动脉瘤，血栓与狭窄风险长期存在，需规律造影或 CTA 随访并按风险抗栓；详见第 35 章。

冠脉栓塞

房颤赘生物或血栓脱落栓塞冠脉，造影可见突然截断而无粥样硬化基础；处理兼顾取栓与病因抗凝。

放射性冠脉炎

胸部放疗（如乳腺癌、淋巴瘤）后数年出现，病变多位于开口/近段；介入或搭桥需个体化评估。

要点：

造影报告若出现"心肌桥""冠脉瘘""起源异常"等字样，并不等于冠心病，请按相应专科路径随访，避免误用"冠心病方案"。

双联抗血小板（DAPT）详解

药物	负荷剂量	维持剂量	特点与注意
阿司匹林	100–300 mg	100 mg 每日一次	基石用药；消化道出血风险者联用质子泵抑制剂
氯吡格雷	300–600 mg	75 mg 每日一次	需 CYP2C19 代谢激活；国人慢代谢比例较高，低反应时可换药或基因检测
替格瑞洛	180 mg	90 mg 每日两次	起效快、作用强；可能呼吸困难/心动过缓，避免与强 CYP3A4 抑制剂同用
普拉格雷	60 mg	10 mg 每日一次	作用强；卒中病史禁用，≥75 岁或体重 <60 kg 慎用

支架术后双抗疗程一般 ≥12 个月；高出血风险者可缩短（3–6 个月）、高缺血风险者可延长，均由医生评估决定。漏服：当日想起可尽快补服，次日发现不要加倍，按原剂量继续并告知医生。

他汀强度与目标

强度	代表方案	适用
高强度	阿托伐他汀 40–80 mg / 瑞舒伐他汀 20 mg	极高危且耐受者，目标 LDL-C <1.4 mmol/L
中等强度	阿托伐他汀 20 mg / 瑞舒伐他汀 5–10 mg / 匹伐他汀 2–4 mg	多数患者的起始方案
强化联用	他汀 + 依折麦布，必要时 PCSK9 抑制剂	单药不达标时

药物 / 保健品相互作用警示

常见物质	相互作用	建议
布洛芬等 NSAIDs	削弱阿司匹林抗血小板作用并增加出血	止痛先咨询医生，优先对乙酰氨基酚
丹参、银杏叶制剂	叠加抗栓，出血风险上升	服用双抗期间告知医生，避免自行加用
贯叶连翘（圣约翰草）	诱导肝酶，降低替格瑞洛等浓度	避免同用
西柚 / 西柚汁	影响部分他汀与替格瑞洛代谢	服药期间尽量避免大量食用
质子泵抑制剂（奥美拉唑等）	与氯吡格雷存在相互作用争议	需要护胃时优选泮托拉唑/雷贝拉唑

铁律：

双抗与任何加减药、保健品、中成药叠加，都请先咨询医生或药师——出血与血栓，只在一念之间。

本章面向希望深入了解的患者家属与低年资同道，梳理常见并发症的识别与标准处理路径（具体以所在中心规范为准）。

造影剂过敏样反应分级处理

分级	表现	处理要点
轻度	局限性荨麻疹、瘙痒、喷嚏	观察，必要时抗组胺药，多数自行缓解
中度	持续呕吐、面部水肿、轻度支气管痉挛	抗组胺 + 糖皮质激素、吸氧、监护延长
重度	过敏性休克、喉头水肿、心跳呼吸骤停	肾上腺素 0.3–0.5 mg 肌注（可重复）、快速补液、气道管理、启动复苏团队

造影剂肾病（CIN）预防方案

• 水化：生理盐水约 1 ml/kg/h，术前 6–12 h 至术后 6–12 h（心功能不全者个体化减量）
• 限量：总量 ≤3–4 ml/kg 且 ≤3×eGFR（ml）；72 h 内避免重复造影
• 避免肾毒性叠加：NSAIDs、氨基糖苷类等尽量停用
• 监测：术后 48–72 h 复查肌酐；肌酐升高 ≥44 μmol/L 或 ≥25% 即按 CIN 管理

入路并发症处理

并发症	识别	处理
前臂血肿	肿胀、张力增高、疼痛	标记范围、重新加压、抬高患肢；警惕骨筋膜室综合征
桡动脉闭塞	多无症状（尺动脉代偿）	抗凝观察，多数再通；避免该侧短期内再穿刺
假性动脉瘤	搏动性包块 + 血管杂音，超声确诊	超声引导压迫 / 凝血酶注射，失败者外科处理
动静脉瘘	连续性杂音，多较小	多可保守观察，增大或心衰者干预
腹膜后出血	股动脉术后腰痛、低血压、血红蛋白下降	急查 CT，补液输血，必要时介入栓塞/外科

术中三种情况的即时对策

冠脉痉挛

冠脉内硝酸甘油 100–200 μg；反复者撤出导管、加深麻醉镇痛，排除导管嵌顿。

医源性夹层

限局且不影响血流可观察；影响血流或扩展者立即支架覆盖封闭破口。

空气栓塞

一过性心率减慢/ST 改变：高流量吸氧、导管抽吸，多迅速恢复——预防重于治疗（严格排气）。

标准就医路径

1. 1心内科门诊描述胸痛特点（诱因、部位、持续时间、缓解方式），完成心电图、心脏超声等基础评估。
2. 2无创分层按风险选择运动负荷试验、负荷超声/核素心肌显像或冠脉 CTA；低危者多无需直接造影（选择方法见第 29 章）。
3. 3确认指征并预约符合适应证者完善术前检查、签署同意书；多数医院支持日间手术/日间病房模式。
4. 4手术日按第 06 章流程执行，单纯造影约 10–30 分钟。
5. 5出院与随访桡动脉入路多 24 h 内出院；携带报告、影像光盘与用药清单，按第 26 章随访。

费用参考区间（因地区/医院差异较大）

项目	大致范围	说明
冠脉 CTA	约 800–1500 元	门诊检查，医保多可部分报销
住院冠脉造影	约 5000–10000 元	含床位、监护、耗材，多数纳入医保
PCI 支架	支架集采后单价多为数百元级	另计球囊、导丝等耗材与手术费
IVUS / OCT	额外数千元	按使用计费，部分地区已纳入医保
冠脉搭桥 CABG	约 6 万–10 万元	含手术、麻醉与住院，医保报销比例较高

医保提示：

冠脉造影与 PCI 均属医保报销范围；国家集采已大幅降低支架与球囊价格。异地就医请提前办理备案；具体报销比例以当地政策为准，入院处与医保办可逐项咨询。

"多久能洗澡、开车、上班、坐飞机？"是出院时被问得最多的问题。以下为单纯造影 / 顺利 PCI后的常见建议（心梗、搭桥患者时间相应延长，以医嘱为准）：

活动	建议时间	注意点
淋浴	桡动脉 24–48 h / 股动脉 48–72 h 后	勿搓洗穿刺点，保持干燥；泡澡、温泉待完全愈合
散步 / 轻家务	出院当天起循序渐进	以"不诱发胸闷"为度
驾车	单纯造影 ≥48 h / PCI ≥1 周	心梗后需医生评估心功能再恢复
乘机 / 长途旅行	单纯造影 2–3 天 / PCI ≥1 周	随身带足药物与病历摘要，多起身活动防血栓
恢复工作	坐班：造影后 2–3 天 / PCI 后约 1 周；重体力 4–6 周	避免术侧上肢扛抬重物 ≥1 周
性生活	造影后约 1 周、无症状即可	参考"能连续爬两层楼不喘"；心梗后遵医嘱
运动锻炼	1–2 周后逐步加量	最好先完成心脏康复评估（第 16 章）

出现这些情况请尽快就医

穿刺点再出血、肿物搏动

胸痛再发或加重

黑便 / 呕血（抗栓出血）

气短、夜间不能平卧

发热 >38.5℃

尿量明显减少

时间点	建议项目	核心目的
2–4 周	门诊复诊、穿刺点检查	确认伤口愈合、用药耐受性
1–3 个月	血常规、肝肾功能、血脂	监测他汀安全性，确认 LDL-C 下降方向
3–6 个月	血脂达标评估、心电图	LDL-C <1.4 未达标则强化方案（加量/联用）
6–12 个月	症状评估，必要时负荷试验	判断有无反复缺血；心脏超声评估心功能
12 个月	双抗疗程评估	是否转为单抗、是否需要延长，由医生决策
每年	血压、血糖、血脂、生活方式复盘	二级预防长期管理

何时需要复查造影：

心绞痛再发、负荷试验阳性、支架术后疑再狭窄时由医生评估；造影正常或病变稳定者

不需要

定期"复查造影"。

随访三件套：

带上出院小结、用药清单与最近的血压记录——让每次复诊都高效。

✗

误区：造影"很伤身体"，辐射会致癌，能不做就不做。

✓

真相：穿刺点仅针眼大小，辐射剂量在安全范围；明确获益时，拖延检查反而错过治疗窗口。

✗

误区：支架是"异物"，放进去会折寿、还会在体内移动。

✓

真相：支架被血管内膜逐渐覆盖成为血管壁一部分，不会移位；大量证据证实规范支架治疗改善预后。

✗

误区：一旦放了支架就"摘不下来"，迟早要再堵。

✓

真相：新一代药物洗脱支架再狭窄率已明显下降；坚持双抗与他汀、戒烟控脂可进一步降低风险。

✗

误区：不疼就是好了，药可以停。

✓

真相：斑块与血栓风险持续存在，擅自停双抗是支架内血栓的首要诱因，可能致命。

✗

误区：中药、保健品能替代阿司匹林和他汀。

✓

真相：目前没有任何保健品被证实可替代二级预防药物；部分成分还会与抗栓药相互作用（见第 22 章）。

✗

误区：造影正常 = 心脏永远不会出问题。

✓

真相：大血管通畅不代表微循环正常，也可能存在痉挛（详见第 38 章）；危险因素管理仍需坚持。

✗

误区：支架比药物"高级"，能放就放。

✓

真相：稳定性病变中，药物 + 生活方式是基石；支架主要缓解症状并处理特定高危病变，是否放由 FFR 等证据说话。

✗

误区：搭桥手术做完就"一劳永逸"。

✓

真相：桥血管同样会发生病变，术后仍需严格二级预防与长期随访。

以下三个病例为教学用途改编的示例，覆盖"稳定病变、急诊心梗、临界病变"三种最常见情形：

CASE 01 · 稳定型心绞痛

58 岁男性：爬三楼胸闷 3 个月

运动负荷试验阳性 → 冠脉造影示 LAD 近段 85% 局限性狭窄，FFR 0.76 → 同台置入药物洗脱支架 1 枚，术后症状消失，双抗 12 个月 + 强化他汀，LDL-C 降至 1.2 mmol/L。

教学要点：典型劳力性症状 + 缺血证据 + 造影重度狭窄 + FFR 阳性，是"造影—评估—介入"一条龙的标准范例。

CASE 02 · 急性下壁 STEMI

62 岁女性：凌晨剧烈胸痛伴大汗

120 到达后 8 分钟完成心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF ST 段抬高 → 启动绿色通道，造影示 RCA 近段完全闭塞（TIMI 0 级），D2B 52 分钟，血栓抽吸 + 支架后恢复 TIMI 3 级血流，CCU 监护 3 天出院。

教学要点：快速呼救、绕行急诊、家属快速签字，是缩短总缺血时间的关键三环。

CASE 03 · 临界病变"管住手"

45 岁男性：熬夜后胸骨后隐痛

冠脉 CTA 提示 LAD 40%–50% 狭窄 → 造影确认中段约 50% 临界狭窄，FFR 0.88（阴性） → 不放支架，戒烟 + 他汀 + 运动管理，3 个月后症状未再发。

教学要点：中度狭窄 ≠ 必须支架；功能学评估能有效避免过度治疗，"不放"有时是更好的决定。

并非所有胸痛都需要直接造影。医生通常先用无创检查进行风险分层：低风险者排除即可，中高风险或无创检查强阳性者再升级到有创造影。本章帮你理解各类检查的定位。

常用无创检查对比

检查	原理	敏感度（约）	适用	局限
运动心电图（平板）	运动诱发缺血观察 ST 改变	60%–70%	能运动、基线心电图可判读者的一线筛查	女性假阳性偏高；左束支阻滞等不可判读
负荷超声心动图	运动/多巴酚丁胺后观察室壁运动	80%–85%	心电图不可判读者；可同时评估瓣膜与心功能	依赖图像质量与操作者经验
核素心肌显像（SPECT/PET）	示踪剂显示灌注缺损（运动/药物负荷）	85%–90%	不能运动者（腺苷/瑞加德松负荷）；缺血范围定量	有辐射，耗时较长
心脏磁共振（CMR）	负荷灌注 + 延迟强化识别缺血与瘢痕	85%–90%	无辐射、软组织分辨率高；心肌炎/心肌病鉴别	严重幽闭恐惧、部分植入物受限
冠脉 CTA	CT 三维重建冠脉管腔	阴性预测值 >95%	中低风险者的"排除利器"	严重钙化、心律不齐时判读受限

升级造影的常见指征

• 无创检查提示大面积缺血或高危征象（如多支灌注缺损、运动早期 ST 压低伴血压下降）
• 冠脉 CTA 提示中重度狭窄或结果无法判读
• 症状典型且药物治疗无效，无论无创结果如何
• 急性冠脉综合征、心源性休克等紧急情况（见第 19 章）

决策口诀：

"先无创、后有创；先排除、后确诊；急症直接绿色通道。"具体选择由医生结合年龄、症状、心电图与合并症个体化决定。

桡动脉入路是当前首选，其核心是"评估充分、穿刺精准、解痉到位、止血温和"。本章为进阶教程。

术前评估：Allen 试验与 Barbeau 试验

改良 Allen 试验

同时压迫桡、尺动脉→患者握拳松开→放开尺动脉：手掌 ≤5–7 秒内恢复红润为阳性（侧支良好），可安全穿刺桡动脉。

Barbeau 试验

压迫桡动脉后用指脉氧波形/容积描记判断手部灌注：波形不消失为 A/B 型（可穿刺）；完全消失为 D 型（不宜穿刺该侧）。

穿刺六步技术

1. 1体位与触摸腕部垫高背伸约 30°，拇指外展；触摸桡骨茎突内侧 0.5–1 cm 处最强搏动点。
2. 2局麻利多卡因 1%–2% 皮丘 + 沿动脉走行浸润，避免直接注入血管。
3. 3进针穿刺针与皮肤成 30°–45°，对准搏动点缓慢进针，见鲜红搏动性回血即入动脉腔。
4. 4送导丝导丝应"零阻力"送入；遇阻力勿暴力推进，回撤调整角度或改用超滑导丝。
5. 5置鞘与解痉鸡尾酒沿导丝置入 5–6F 鞘；经鞘给予硝酸甘油 100–200 μg + 维拉帕米 2.5–5 mg（或地尔硫䓬）预防痉挛。
6. 6术后 TR 压迫带管理遵循"压力最低、时间最短"：通常术后 2 h 首次减压，之后每次放 0.5–1 ml 气，4–6 h 完全解除。

穿刺失败与桡动脉闭塞的处理

情况	对策
多次穿刺失败 / 血管痉挛	追加解痉药物，换同侧尺动脉或对侧桡动脉；仍失败则改股动脉
桡动脉迂曲、高位起源	超滑导丝引导下通过，必要时更换长鞘/肱动脉入路
术后桡动脉闭塞（约 2%–5%）	多无症状（尺动脉代偿）；术后"通畅压迫"与充分抗凝可降低发生率
前臂血肿	立即近端加压、标记范围；剧痛伴张力增高警惕骨筋膜室综合征（见第 23 章）

患者配合要点：

穿刺时放松手腕、手指不要抓握；术中若感到前臂胀痛及时告知——可能是痉挛信号，医生可即时给药缓解。

股动脉管径粗、支撑好，是复杂 PCI、大腔器械（IABP、旋磨）与急诊抢救的重要入路，但出血风险高于桡动脉，技术要点如下。

穿刺要点

• 理想穿刺点：腹股沟韧带下方、股骨头中下 1/3 水平的股总动脉——透视定位可显著降低出血风险
• 过高（越过韧带）→ 腹膜后出血风险；过低（股浅/股深动脉）→ 假性动脉瘤与血栓风险
• 肥胖者可用超声引导，提高一次穿刺成功率

术后止血三法

手法压迫

拔鞘后沿动脉走行方向压迫 15–30 分钟，压力以"止血且远端足背动脉可触及"为度；随后弹力绷带 + 沙袋压迫约 6 h，肢体制动 12 h。

血管闭合器

胶原塞（Angio-Seal 类）、缝合器（Perclose 类）、金属夹（StarClose 类）可即时封闭动脉破口，显著缩短卧床时间；抗凝强度较高、穿刺点条件差者慎用。

带鞘转运

强抗凝状态下可保留鞘管回 CCU，待 ACT 下降后再拔除，降低血肿风险。

警惕腹膜后出血

识别三联征：

股动脉术后出现 ① 腰背部或下腹痛 ② 心率增快、血压下降 ③ 血红蛋白进行性降低——应立即行腹盆腔 CT 并启动扩容、输血，必要时介入栓塞或外科处理。

造影使用 X 线，辐射"可控、可记录、可优化"。一次常规造影的有效剂量约 2–10 mSv，相当于 1–3 年的天然本底辐射，远低于造成确定性损伤的阈值。

关键剂量概念

指标	含义	参考阈值
透视时间	X 线曝光总时长	常规造影多 <10 min；>30–60 min 属长时间操作
DAP（剂量面积乘积）	剂量 × 照射面积，反映总能量	常规造影约 20–60 Gy·cm²
空气比释动能（AK）	皮肤入射点剂量	≈2 Gy 可出现一过性皮肤红斑；>5 Gy 需皮肤随访

降剂量技术（术者端）

• 低帧率采集（7.5–15 帧/秒即可满足多数诊断需求）
• 准直器收窄照射野、减少放大模式
• 善用"末帧冻结"替代反复透视，减少不必要的体位重拍
• 复杂病变分段操作，避免单次长时间连续曝光

患者常见疑问

会"照坏"身体吗？

诊断剂量下随机效应风险极低，获益远大于风险；短期内重复造影时医生会累计评估剂量并尽量精简。

备孕怎么办？

诊断剂量对性腺影响极小，但如近期计划妊娠，请提前告知医生；保守做法是术后咨询医生并间隔 1–3 个月再备孕。

麻醉方式三档

局部麻醉（默认）

利多卡因 1%–2% 逐层浸润穿刺点；全程清醒，可随时与医生交流，是造影与多数 PCI 的标准方式。

清醒镇静（按需）

明显焦虑、长时间复杂手术者可静推少量咪达唑仑 ± 芬太尼，保持可唤醒状态，兼顾舒适与安全。

全身麻醉（特定）

婴幼儿、完全不能配合、血流动力学不稳定需气道保护者；由麻醉科团队全程管理。

术中监护清单

• 连续心电图：实时捕捉 ST 改变与心律失常
• 无创血压：每 3–5 分钟自动测量，异常时加密
• 血氧饱和度（SpO₂）与呼吸观察
• 动脉内压力：经鞘管/导管直接监测主动脉压，波形异常即时处理
• 意识与主诉：患者是"最好的监护仪"——胸痛、恶心、便意感都可能是重要信号

术中沟通小教程

听到这些指令请配合：

"深吸一口气憋住"——减少膈肌移动获得清晰图像；"咳嗽两声"——帮助缓解造影剂引起的心动过缓；"疼就说一声"——疼痛程度与性质是判断痉挛、夹层的重要线索。全程有任何不适，直接开口即可。

造影当天，家属的角色是"信息员 + 决策支持 + 观察哨"。本章把陪护任务清单化。

术前：家属准备清单

• 整理"三张清单"：病史与过敏史、正在使用的全部药物（含保健品）、既往检查报告与影像光盘
• 备物：前开襟衣物、带盖水杯、吸管、尿壶/便盆、充电线、洗漱用品
• 指定一名"家属发言人"，保存主治医生与病房电话
• 陪同谈话签字：提前商量好"若发现病变是否同意同台转 PCI"，减少术中决策延迟

术中与术后：陪护任务

• 术时在等候区保持电话畅通；接到"术中沟通"通知尽快到场
• 回病房后协助记录饮水量与尿量，提醒分次饮水
• 观察穿刺点敷料有无渗血渗液，压迫带是否按医嘱减压
• 协助翻身与床上活动（股动脉入路时保护患肢制动姿势）
• 关注情绪：紧张、失眠常见，多倾听少评判
• 出院前与护士核对：用药清单、复诊时间、警示症状（见第 14 章）

心理支持：识别需要帮助的信号

若术后持续（>2 周）出现：

反复担心"支架会堵"而不敢活动、入睡困难、兴趣明显下降、对胸痛过度警觉影响生活——这可能是焦虑/抑郁状态或"心脏神经症"表现，可向医生提出心理科会诊或心脏康复心理门诊转诊。造影正常者的反复胸痛也可能是微血管问题（见第 38 章），值得被认真对待。

川崎病冠脉随访

川崎病是儿童获得性心脏病最常见病因，约 25% 未治疗患儿可出现冠脉损害。造影/CTA 随访时机与抗栓强度按冠脉病变程度分层：

冠脉情况	抗栓策略（参考）	影像随访
无受累或一过性扩张	急性期后短期阿司匹林	超声为主，必要时 CTA
小–中型动脉瘤（内径 <8 mm）	阿司匹林 ± 氯吡格雷	每 1–2 年影像评估
巨大动脉瘤（≥8 mm）	阿司匹林 + 抗凝（华法林 INR 2–3 或低分子肝素）	规律 CTA/造影；出现狭窄症状时评估血运重建

儿童造影按体重精确控制造影剂（≤3–4 ml/kg）与肝素剂量，优先选择股动脉细鞘，由有经验的中心实施。

其他特殊造影场景

心脏移植术后

移植心脏血管病变（CAV）弥漫、可无症状，指南建议术后定期冠脉造影 ± IVUS 监测，IVUS 是发现早期 CAV 的敏感工具。

中青年女性胸痛

需警惕自发性冠脉夹层（SCAD，见第 20 章）：造影可疑时加做 OCT/IVUS，多数采取保守治疗而非支架。

先心术后 / 冠脉畸形

法洛四联症术后、冠脉起源异常矫治术后等，造影用于评估冠脉走行与桥血管通畅性，常需个体化体位与导管。

支架内血栓：按时间分类的高危窗口

类型	时间窗	主要诱因	防范要点
急性	< 24 h	支架贴壁不良、夹层	术中 IVUS/OCT 优化、充分后扩
亚急性	1–30 天	漏服/停双抗、氯吡格雷低反应	足量双抗、必要时换药或基因检测
晚期	30 天–1 年	内皮化延迟、停药	双抗满疗程，勿自行减量
极晚期	> 1 年	新生粥样硬化、内皮功能障碍	长期他汀 + 危险因素控制

血栓的表现 = 急性心梗：

支架后任何时候出现持续胸痛 >20 分钟，立即按第 19 章绿色通道处理，并告知医生"我放过支架"。

再狭窄：识别与处理

• 信号：原心绞痛模式复发、活动耐量下降；负荷试验新发阳性
• 确认：造影 ± IVUS/OCT 明确狭窄机制（内膜增生 vs 新生斑块）
• 治疗：药物涂层球囊（DCB）为支架内再狭窄首选之一，亦可再次置入支架

支架患者要做其他手术 / 拔牙怎么办

场景	建议
择期非心脏手术	DES 术后尽量完成 ≥6 个月双抗（理想 12 个月）再手术；时间不足时由心内科 + 麻醉科 + 外科共同评估，一般保留阿司匹林、暂停 P2Y12 受体抑制剂并缩短停药窗
急诊手术	立即告知手术团队支架与双抗情况，个体化权衡出血与血栓
拔牙 / 内镜小操作	多数可在局部止血措施下继续双抗完成，不必常规停药
MRI / CT 检查	主流 DES 为 MRI 条件安全（见 FAQ）；冠脉支架不影响常规 CT

围手术期饮食

• 术前：清淡为主，避免过饱与产气食物；无需严格禁食
• 术后当日：先饮温水，无恶心后进流质→半流质；分次饮水 1000–1500 ml 促进造影剂排泄
• 使用二甲双胍者：术后 48 h、肾功能确认后恢复降糖方案

长期饮食：地中海式模式

类别	推荐	限制 / 避免
主食	全谷物、杂豆、薯类替代 1/3 精米白面	精制糖点心、含糖饮料
蛋白	鱼类每周 ≥2 次、去皮禽肉、豆制品	加工肉（腊肠、培根）、肥肉
油脂	橄榄油、菜籽油，坚果每日一小把	反式脂肪（起酥、植脂末）、反复煎炸
蔬果	蔬菜 300–500 g/日，水果 200–350 g/日	咸菜、酱腌制品
盐	<5 g/日，可用柠檬、香料提味	高盐外卖、火锅汤底

三个高频饮食疑问

酒能喝吗？

最佳选择是不喝。"少量红酒护心"已被新证据否定；服用双抗/他汀期间饮酒还会增加出血与肝损伤风险。

咖啡要停吗？

无心衰与心律失常者，每日 2–3 杯黑咖啡通常安全；避免高糖奶咖与能量饮料。

吃华法林要忌绿叶菜？

不是忌口而是"稳定"：深绿色蔬菜（维生素 K）保持每日摄入量相对恒定，按时复查 INR，勿忽多忽少。

部分患者有典型心绞痛、甚至负荷试验阳性，但冠脉造影未见明显狭窄——这很可能是冠脉微血管功能障碍（微血管性心绞痛，曾称心脏 X 综合征）或冠脉痉挛，约占胸痛门诊的相当比例，女性更常见。

诊断工具（在造影基础上加做）

指标	方法	异常标准	意义
CFR 冠脉血流储备	多普勒/热稀释导丝，腺苷扩张前后对比	< 2.0	微循环扩张能力下降
IMR 微循环阻力指数	热稀释导丝测定	≥ 25	微循环阻力增高
乙酰胆碱激发试验	冠脉内递增剂量注射	诱发痉挛 + 症状 + 心电图改变	确诊冠脉痉挛（变异型心绞痛）

治疗要点

• 微血管型：β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂为基础；合并痉挛者首选钙拮抗剂 + 硝酸酯类
• 危险因素与生活方式管理同样重要：戒烟、控脂、运动康复可改善微循环
• 症状顽固者可在医生指导下加用改善疼痛感知的辅助药物

给患者的一句话：

造影正常 ≠ "胸痛是装的"。微血管心绞痛预后总体良好，但需要规范评估与个体化治疗，请把持续的胸痛如实告诉医生。

冠脉造影的核心价值不仅在那份文字报告，更在动态影像（DICOM 电影）本身。学会保存与使用这些资料，是患者自己的"健康资产管理"。

获取与保存

• 出院前向导管室/影像科申请刻录光盘或 U 盘（DICOM 格式，含全部体位动态影像）
• 越来越多医院提供云影像：扫码即可在手机查看与转发，注意保存二维码/链接
• 文字报告、出院小结、用药清单建议拍照备份至云端；光盘避潮防刮，另存电子版

跨院就诊怎么用

会诊 / 转诊

带上光盘 + 报告原件比"口头描述"有效得多；医生可回放动态影像重新评估狭窄与血流，避免不必要的重复造影。

急诊场景

支架患者异地突发胸痛时，向急诊医生出示：支架时间、位置（报告）、双抗用药——这些信息直接影响抢救决策。

隐私提示：

影像资料属于个人医疗信息，云影像链接请勿随意公开传播；复印病历按医院病案室流程办理。

AI 造影分析

人工智能自动识别血管节段、量化狭窄百分比、生成 QFR（造影血流分数），数秒完成"解剖 + 功能"双评估，已在多家中心临床应用。

腔内影像 + AI

OCT/IVUS 结合深度学习自动测量管腔、斑块与支架贴壁，减少人为差异，让"支架放得好"可量化、可复核。

超低 / 零造影剂 PCI

IVUS 引导 + 生理盐水造影技术，可把造影剂用量降到极低甚至趋近于零，为严重肾功能不全患者打开介入治疗之门。

机器人辅助 PCI

术者在屏蔽操作台远程控制导丝与球囊，显著降低射线暴露，并为远程介入打下基础。

光子计数 CT

新一代 CT 探测器大幅提升空间分辨率、降低噪声与剂量，冠脉 CTA 对钙化病变与支架内腔的评估能力持续逼近有创造影。

可吸收支架的再出发

第一代可吸收支架因血栓问题遇冷后，更薄支架梁、更优材料的新一代产品与严格植入技术（PSP 原则）正在重新验证。

展望：

未来的冠脉造影将不只是"拍片子"，而是"影像 + 功能 + 组织学 + AI"四位一体的精准评估平台——检查更安全、决策更个体化、治疗更微创。

冠脉造影疼吗？需要全麻吗？

只需局麻，痛感主要在打麻药的一下，与抽血接近。全程清醒，可与医生交流；推造影剂时可能有一过性胸部发热感，属正常现象。

造影算"大手术"吗？

它是微创介入诊断操作，不是开胸手术。皮肤上只有一个针眼大小的穿刺点，多数医院日间或次日即可出院。

造影同时可以直接放支架吗？

可以。术前签署"必要时转 PCI"的知情同意、并完成双抗负荷后，发现适合介入的病变可同台完成支架治疗，免去二次穿刺。

多久能下床、多久出院？

桡动脉入路术后即可下床缓行，一般 24 h 内出院；股动脉入路需患肢制动约 12 h、卧床约 24 h。置入支架者视病情住院 2–4 天。

辐射大吗？

一次诊断性造影有效剂量约数 mSv，相当于数月至两年的天然本底辐射，在安全范围内；医生也会通过低帧率、少曝光等策略尽量降低（详见第 32 章）。

造影剂多久排出？要多喝水吗？

绝大多数经肾脏在 24 h 内排出。术后建议多饮水（无心肾限制者 1000–1500 ml），以加速排泄、保护肾功能。

肾功能不好能做吗？

可以，但需提前告知医生：会安排充分水化、选用低渗/等渗造影剂并严格限量，术后复查肾功能；必要时权衡利弊或与透析团队协同。

海鲜过敏 = 造影剂过敏吗？

不是。海鲜过敏并非碘造影剂禁忌。真正重要的是

既往碘造影剂严重过敏史

，需提前告知，可行预处理或更换方案。

放了支架还能做核磁共振（MRI）吗？

目前主流药物洗脱支架多为"MRI 条件安全"，在常规 1.5T/3T 条件下通常可检查，但检查前务必告知影像科支架类型与植入时间。

费用大概多少？医保报销吗？

单纯造影总费用多在数千元至万元区间（因地区、耗材而异），大部分项目纳入医保；若同期置入支架则另计耗材费用。详见第 24 章，以当地政策为准。

造影正常，以后还要复查吗？

造影正常一般无需定期复查造影；若仍有症状或新发心绞痛，及时就诊评估（警惕微血管心绞痛，见第 38 章）。支架术后按医嘱门诊随访。

感冒发烧了，还能按期手术吗？

择期造影一般建议体温恢复正常、感染控制后再安排，可降低心律失常与感染相关风险；急诊情况除外。

吸烟会影响造影吗？

会。吸烟增加桡动脉痉挛、血栓与血管并发症风险，也加速斑块进展。建议术前至少戒烟数天，并把戒烟作为长期目标。

什么是慢性完全闭塞（CTO）病变？

指冠脉完全闭塞且时间超过 3 个月的病变。造影可明确诊断；开通 CTO 属于较复杂的专项介入手术，需由经验丰富的团队评估获益后实施。

冠脉痉挛如何诊断？

典型表现为静息胸痛、一过性 ST 段抬高。造影可排除固定狭窄，必要时在监护下行乙酰胆碱/麦角新碱激发试验明确。

可以做第二次造影吗？间隔多久？

可以，没有固定间隔限制。再发胸痛、支架后再狭窄疑虑、或无创检查新提示缺血时，医生会评估是否需要复查；肾功能差者注意拉开间隔并水化。

重度狭窄但没有症状，也要放支架吗？

不一定。是否干预取决于缺血证据（FFR、负荷试验）与病变部位。部分无症状者可先强化药物治疗并密切随访，由医生综合判断。

造影是住院做还是门诊做？

两种模式都有：越来越多医院开展"日间手术"，当天完成、观察数小时后离院；也可常规住院 1–2 天。急诊心梗则随时绿色通道收治。

造影发现血管堵了，医生会当场决定放支架吗？

若术前已签署"必要时转 PCI"同意书且病变适合，可同台处理；复杂病变（左主干、多支）通常会先结束造影，经 Heart Team 讨论后再定方案。

心肌桥能通过造影发现吗？

可以。典型表现为收缩期血管受压变窄、舒张期恢复的"挤奶效应"；必要时可结合 IVUS/OCT 确认（见第 21 章）。

穿刺处出现淤青或小血肿要紧吗？

小范围淤青多在 1–2 周内自行吸收；若肿块进行性增大、有搏动感、伴手臂发麻或出血不止，应及时复诊（警惕假性动脉瘤等，见第 23 章）。

造影剂含碘，会影响甲状腺功能吗？

造影剂中的碘可能引起一过性甲状腺功能波动，甲亢控制不佳或甲状腺疾病患者请提前告知医生，必要时术后监测甲功。

造影前需要自己准备什么？

按第 05 章执行：药物清单、过敏史资料、前开襟衣物、水杯等；穿刺区备皮由护士完成。家属陪护清单见第 34 章。

月经期可以做造影吗？

月经不是造影禁忌，一般可照常进行；如经量过大或明显不适，可与医生商量微调择期时间。

手腕压迫带太紧、手指发胀，能自己松开吗？

不要自行拆除。手指轻度肿胀常见，请呼叫护士按计划分次减压；若手指发紫、剧痛或麻木加重需立即处理。

冠脉钙化评分能代替造影吗？

不能。钙化评分反映的是斑块负荷与风险分层，不显示管腔狭窄程度与血流，不能替代 CTA 或造影的诊断价值。

缩写	全称	一句话解释
CAG	冠状动脉造影	冠心病诊断的金标准介入检查
PCI / PTCA	经皮冠状动脉介入治疗 / 球囊扩张术	球囊与支架，开通狭窄血管
DES / DCB	药物洗脱支架 / 药物涂层球囊	主流支架；球囊可实现"介入无植入"
CABG	冠状动脉旁路移植术	"搭桥"，复杂多支病变的外科方案
CTO	慢性完全闭塞病变	闭塞 >3 个月的冠脉病变
ACS / STEMI / NSTEMI	急性冠脉综合征及其分型	心梗与不稳定心绞痛的总称与分型
D2B / FMC	进门到球囊扩张时间 / 首次医疗接触	心梗救治绿色通道的核心时间指标
LM / LAD / LCX / RCA	左主干 / 前降支 / 回旋支 / 右冠	冠脉解剖的四大"主干道"
FFR / iFR / QFR	血流储备分数 / 静息压力比 / 造影血流分数	判断狭窄是否引起缺血的功能学工具
CFR / IMR	冠脉血流储备 / 微循环阻力指数	评估冠脉微循环功能的核心指标（第 38 章）
IVUS / OCT	血管内超声 / 光学相干断层成像	冠脉腔内的"显微镜"，精准评估斑块与支架
TIMI	心梗溶栓血流分级	0–3 级，评估冠脉前向血流
Rentrop	侧支循环分级	0–3 级，慢性闭塞时"天然搭桥"的评估
SCAD	自发性冠状动脉夹层	中青年女性胸痛的重要鉴别诊断
心肌桥	壁冠状动脉	冠脉走行于心肌内，"挤奶效应"为特征
No-reflow	无复流现象	血管已开通但微循环灌注不良
DAPT	双联抗血小板治疗	阿司匹林 + P2Y12 抑制剂，支架后防血栓
ST（支架内血栓）	Stent Thrombosis	按时间分为急性/亚急性/晚期/极晚期（第 36 章）
CIN	造影剂肾病	造影后 48–72 h 内肾功能一过性下降，可防可控
eGFR	估算肾小球滤过率	评估肾功能、决定造影剂限量的指标
DAP / AK	剂量面积乘积 / 空气比释动能	记录与评估 X 线辐射剂量的指标（第 32 章）
SPECT / CMR	核素心肌显像 / 心脏磁共振	常用无创缺血与心肌评估手段（第 29 章）
SYNTAX / Gensini	冠脉病变复杂度 / 负荷评分	辅助 PCI 与搭桥决策的量表
Seldinger	经皮穿刺置鞘技术	所有血管介入的穿刺基础（1953）
F / French	导管规格单位	1 F ≈ 0.33 mm，数值越大管径越粗
TIG	Tiger 共用型造影导管	一根管完成左右冠造影，桡动脉入路常用
TR Band	桡动脉压迫止血带	术后手腕加压、逐步减压的止血装置
Allen / Barbeau 试验	桡动脉侧支循环评估	穿刺前确认尺动脉代偿是否良好
Angio-Seal / Perclose	血管闭合装置	股动脉穿刺点的胶原塞封闭 / 缝合闭合（第 31 章）
IABP	主动脉内球囊反搏	心源性休克等危重情况的机械循环辅助
CAV	移植心脏血管病变	心脏移植后特有的弥漫性冠脉病变
Heart Team	心脏团队	心内 + 心外科共同决策复杂病变的治疗方式

提示：搜索框支持中英文混合检索，如「TIMI」「桡动脉」「双抗」「支架」「FFR」「D2B」「川崎」。